Ricercatori americani hanno evidenziato in un recente studio che malattie epatiche come NAFLD e NASH, che possono causare cirrosi e cancro al fegato, stanno avanzando in maniera preoccupante. «Responsabile Civile» ha chiesto all’epatologo Claudio Puoti di spiegarci meglio in cosa consistono
Sino a tempi recenti, si è ritenuto che la cirrosi epatica fosse il punto d’arrivo di epatiti croniche determinate da virus dell’epatite (HBV, HCV), da alcol o da cause più rare (cirrosi biliare, emocromatosi, ecc.). La steatosi epatica è stata tradizionalmente considerata come una forma di danno epatico spesso lieve, e comunque benigna e non evolutiva.
Solo di recente si è compreso che la steatosi può talora assumere un atteggiamento assai meno benigno, e potenzialmente evolvere verso forme più severe di danno, sino alla cirrosi e all’epatocarcinoma.
Per steatosi si intende l’accumulo di grasso (prevalentemente trigliceridi) all’interno della cellula epatica, con possibile alterazione più o meno intensa delle funzioni cellulari. Vanno distinte in questo ambito la steatosi alcolica da quella non alcolica; quest’ultima è dovuta a diverse cause, prime fra tutte il soprappeso, l’obesità, il diabete, le diete ricche di grassi e carboidrati, la sedentarietà. Nelle forme più severe, la steatosi si inquadra nell’ambito della cosiddetta sindrome metabolica, associandosi a ipertensione arteriosa, ipertrigliceridemia, obesità viscerale e aumentato rischio cardiovascolare. Più precisamente la sindrome metabolica viene definita, da circonferenza alla vita > 102 cm (88 cm nelle donne), trigliceridemia > 150 mg/dL, colesterolemia HDL < 40 (50 nelle donne), pressione arteriosa > 130/85 e glicemia a digiuno > 100 mg/dL.
Tralasciando in questa sede il problema della steatosi alcolica, la forma non alcolica viene suddivisa in steaosi “semplice” (in inglese Non Alcoholic Fatti Liver Disease, NAFLD) e in steatoepatite non alcolica (NASH). La differenza, posta su base istologica con la biopsia epatica, è fondamentale per quanto riguarda lo sviluppo della malattia e la possibile evoluzione: la NAFLD è caratterizzata dal semplice accumulo di grasso nella cellula epatica, ma senza attivazione dei processi infiammatori; nella maggior parte dei casi il quadro clinico è paucisintomatico, e si caratterizza per vago senso di peso o fastidio in ipocondrio destro, sintomi digestivi, malessere imprecisato. Si può assistere ad incremento degli enzimi epatici sierici (ALT e/o GGT), in genere non correlato con la severità istologica della steatosi. Per tali motivi la NAFLD viene considerata una forma di epatopatia cronica sostanzialmente benigna, reversibile e non evolutiva verso quadri più severi di danno epatico.
Al contrario, la NASH è una patologia ben più seria, in quanto alla steatosi si associa un quadro via via più intenso di infiammazione, con possibile distruzione e necrosi delle cellule epatiche, innesco di svariati meccanismi di cicatrizzazione che determinano progressiva fibrosi epatica e sconvolgimento della normale architettura istologica del fegato, sino ad arrivare alla cirrosi epatica e all’epatocarcinoma.
La NAFLD/NASH si può quindi considerare come una patologia da “iperafflusso” lipidico verso il fegato, ed è legata strettamente ad alterazioni del metabolismo glucidico. Nella NASH infatti si rileva un incremento dei FFA (acidi grassi liberi) circolanti a causa di un’alterata sensibilità del tessuto adiposo alla azione della insulina, con incremento della lipolisi mediato da citochine, iperinsulinemia, ridotto clearance epatica di glucosio, ecc. L’anello di congiunzione fra NAFLD e NASH è quindi sicuramente rappresentato dalla attivazione incontrollata dei mediatori infiammatori.
Nel mondo occidentale, la steatosi non alcolica nelle sue varie espressioni è sempre più frequente, a causa dei modificati stili di vita occorsi negli ultimi 70 anni. Sedentarietà, soprappeso, obesità, diete ipercaloriche, diabete mellito concorrono all’aumentata prevalenza e incidenza della steatosi. In Italia si calcola che il 17% di soggetti apparentemente “sani” hanno alterazioni più o meno cospicue degli enzimi epatici, che il 28 % delle persone presenta un quadro di soprappeso o di obesità, e che la steatosi epatica, valutata ecograficamente, si risconta nel 58% della popolazione generale. Nei soggetti obesi, l’ecografia dimostra steatosi addirittura nel 76% dei casi.
Al momento non esistono terapie farmacologhe realmente efficaci per ridurre o minimizzare il danno epatico da steatosi, per cui l’intervento terapeutico si basa essenzialmente sulla perdita di peso, diete ipocaloriche e attività fisica.
Considerando che a tempi più o meno brevi in occidente l’epatite da virus HCV scomparirà o si ridurrà grandemente grazie ai nuovi farmaci antivirali, non è esagerato affermare che nel prossimo futuro la steatosi epatica nelle sue varie forme diventerà la principale patologia epatica da affrontare.
Dr. Claudio Puoti
