Cheloide ipertrofico provoca impotenza (Tribunale Reggio Calabria, Prima Sezione Civile, Sentenza 1337/2022, pubblicata il 29/11/2022).
Cheloide ipertrofico a seguito di intervento di circoncisione provoca l’impotenza del paziente.
Il paziente cita a giudizio l’Azienda Ospedaliera dove era stato ricoverato in data 25.06.2014, in quanto affetto da fimosi e deduce che, in pari data, veniva sottoposto all’intervento di circoncisione effettuato in anestesia locale.
Alle ore 22:30 dello stesso giorno, gli veniva praticato d’urgenza intervento di toilette chirurgica-emostasi, a causa dell’insorgere di un ematoma penino sanguinante che aveva richiesto il posizionamento di un drenaggio aspirante penieno, la chiusura della breccia prepuziale e l’applicazione di un catetere vescicale.
Dopo due giorni venivano asportati il catetere ed il drenaggio cosicché, il giorno
successivo, veniva dimesso con diagnosi di buone condizioni cliniche. Il paziente
prendeva contezza di esiti cicatriziali molto visibili sulla zona operata e si era
reso conto di soffrire di disfunzione erettile nonché di forti dolori e perdite
ematiche.
In data 22.09.2014 gli veniva accertata la presenza di un cheloide ipertrofico dolente in sede balano-prepuziale; il 30.09.2014 all’esito del FIC Test e dell’Ecocolordoppler Penieno Dinamico gli veniva riscontrato anche un deficit erettile arteriogeno di grado medio.
Di talchè il paziente deduce la responsabilità della Struttura avendo la condotta dei sanitari compromesso la sua integrità psico-fisica causando sia un danno biologico (cheloide ipertrofico lungo 1 cm, stato flogistico-reattivo e impotenza.
La vicenda, verificatasi nell’anno 2014 è soggetta alla normativa introdotta dal D. Legge n. 158/2012 (c.d. Decreto Balduzzi), convertito in legge n. 189/2012.
Dunque, sotto la vigenza della normativa Balduzzi, la responsabilità continua ad essere concepita come responsabilità contrattuale, secondo la figura della c.d. responsabilità da contatto sociale, non ricorrendo, nella predetta normativa, indicazioni per il superamento dell’orientamento tradizionale sulla responsabilità sanitaria.
Nel merito, il Tribunale non ritiene provata la responsabilità dedotta dall’attore per difetto di prova circa la specifica e qualificata condotta colposa dei sanitari nonché, soprattutto, in assenza di prova del nesso causale tra la condotta dei sanitari del presidio ospedaliero ed il danno lamentato asseritamente causato da cheloide ipertrofico sul pene.
Il paziente ha allegato che, affetto da fimosi, in data 25 giugno 2014, veniva ricoverato e sottoposto ad intervento chirurgico di circoncisione e che, verso le ore 22:30 dello stesso giorno, a causa di un ematoma penino sanguinante veniva rioperato d’urgenza per toilette chirurgica- emostasi. Ha, quindi, dedotto che il primo intervento gli aveva provocato un sanguinamento con formazione di ematoma del pene e che, in seguito al secondo intervento, iniziava a soffrire, giusta visita medica del 22 settembre 2014 e successivo esame strumentale, di uno pseudo-cheloide dolente allatto del coito ma, soprattutto, un serio deficit erettile.
Dalla cartella clinica risulta che l’intervento chirurgico di circoncisione aveva avuto una complicazione per l’insorgenza di un ematoma del prepuzio che ha richiesto un intervento di svuotamento dell’ematoma.
Il CTU, dopo avere osservato, sull’esistenza della complicanza, che il primo intervento del 25 giugno 2014 (ore 15;00/15,25) di circoncisione in anestesia locale, che sembrerebbe essersi svolto senza alcuna descritta complicanza, non è stato descritto, mentre il secondo, eseguito nelle ore successive per trattare la complicanza registrata quale ematoma penieno, è stato descritto in merito alla tecnica utilizzata (Toilette chirurgica con asportazione dell’ematoma penieno ed emostasi. Posizionamento di drenaggio aspirante penieno, chiusura della breccia prepuziale. Catetere vescicale), ha rappresentato che è certamente evidente come un intervento di minima portata si sia complicato, sebbene in maniera non grave, con una complicanza della quale è possibile ipotizzare due cause: 1.Difetto di emostasi, 2.Scorretta gestione della terapia anticoagulante di base relativa al pregresso intervento cardiochirurgico.”
Il CTU ha evidenziato: “L’intera vicenda, salva la parte documentale relativa all’intervento chirurgico, lascia numerose significative perplessità. È evidente come l’approccio clinico e chirurgico alla problematica sia stato corretto sotto il profilo clinico, ma quanto meno superficiale e frettoloso sotto quello delle dinamiche e buone prassi ospedaliere (ne fa evidenza la minima compilazione della cartella clinica), oltre che gravato da una complicanza obiettivamente rara, stante la semplicità dell’atto chirurgico, ma verosimilmente ricollegabile ad un trattamento anticoagulante in corso per esiti di cardiochirurgia coronarica non adeguatamente documentato e, di conseguenza, valutato. La rilettura dell’intera vicenda, evidenzia la normalità degli esiti cicatriziali, quali non potevano essere apprezzati nei mesi immediatamente precedenti, mentre rimane avvolta in un’alea di dubbio l’intera problematica del nesso di causalità legato alla riferita impotentia coeundi ed i conseguenti collegati danni relazionali. Appare allo scrivente, infatti, oltremodo artificioso porre in correlazione una problematica complessa quale descritta con gli esiti a distanza dell’atto chirurgico, meglio comprensibili in una prima fase , ma non certamente adesso a quadro clinico stabilizzato e compatibile con gli esiti dell’intervento, che peraltro non ha interessato il tessuto strutturale del pene (o c.d. corpi cavernosi) e si è limitato ad un approccio esterno e di necessità sul prepuzio. Non si ravvede, di conseguenza, nesso di causalità organico nei termini della citazione, fra l’intervento e la richiamata impotentia coendi, mentre è quantificabile il danno conseguente le complicanze del intervento stesso, facilmente evitabili se le opportune attenzioni e precauzioni fossero state per tempo poste in essere.”
Ed ancora “Si conferma l’esistenza di un nesso eziologico tra la condotta professionale dei sanitari e le lesioni lamentate . L’esame della documentazione in atti evidenzia la sottovalutazione del trattamento anticoagulante cui lo stesso era sottoposto in esiti di cardiochirurgia e la conseguente formazione di ematoma penieno il cui trattamento ha richiesto reintervento chirurgico. L’evento in sé è da considerarsi assolutamente eccezionale in siffatto intervento, spesso ambulatoriale. La sua portata, nel caso di specie, desumibile dalle misure poste in atto dall’operatore in urgenza (drenaggio, catetere vescicale), rendono contezza della sua significatività, e, di conseguenza, del vissuto del paziente in esiti.; La compilazione al minimo della cartella clinica rende evidente come nell’assenza di riferimenti alla terapia anticoagulante in esiti a trattamento cardiochirurgico sia evidente una carenza di base di ordinaria diligenza. E ipotizzabile come una più attenta emostasi nel primo intervento contestualizzata ad una maggiore verifica dei parametri coagulativi ed alla relativa terapia avrebbe potuto evitare la formazione dell’ematoma da cui il secondo intervento in urgenza.”
Alcune delle conclusioni del C.T.U. non vengono condivise per le seguenti ragioni.
Il paziente ha allegato quale condotta colposa dei sanitari l’avere messo in atto una procedura chirurgica non corretta. Tuttavia, in atti, non viene palesata quale sia la condotta scorretta seguita dai Sanitari convenuti, né tale aspetto viene chiarito dalla CTP.
Quindi, i ragionamenti del CTU sono frutto di due supposizioni. Il Consulente dà atto che nella cartella anestesiologica si evince che il paziente aveva sospeso il trattamento con cardioaspirina senza che il farmaco venisse sostituito con altro preparato e suppone una sottovalutazione del trattamento anticoagulante cui lo stesso era sottoposto in esiti di cardiochirurgia e la conseguente formazione di ematoma pienino il cui trattamento ha richiesto reintervento chirurgico.
Il CTU ha considerato come l’approccio clinico e chirurgico alla problematica sia stato corretto sotto il profilo clinico, aggiungendo poi, senza fornire spiegazioni mediche e scientifiche, che lo stesso è risultato gravato da una complicanza obiettivamente rara, stante la semplicità dell’atto chirurgico, ma verosimilmente ricollegabile ad un trattamento anticoagulante in corso di cardiochirurgia coronarica non adeguatamente documentato e, di conseguenza, valutato.
Ora, premesso che lo stesso C.T.U. nelle integrazioni, afferma che è incerto il ruolo della sospensione dell’ASA, lo stesso non ha contestato quanto affermato dal CTP dell’Azienda Ospedaliera circa il fatto irrilevante di non avere somministrato altro farmaco al posto della cardioaspirina in quanto privo di rapporto con la formazione dell’ematoma.
In secondo luogo, il CTU dapprima ha affermato che il primo intervento si è svolto senza complicanze, salvo poi qualificare il secondo atto come intervento posto in essere per porre rimedio ad una complicanza definita obiettivamente rara, stante la semplicità dell’atto chirurgico, allega letteratura scientifica dalla quale si evince che in caso di intervento di circoncisione il rischio emorragico è intermedio.
Infine, il Consulente, osservando come l’intervento non abbia interessato il tessuto strutturale del pene, limitandosi ad un approccio esterno e di necessità sul prepuzio, ha escluso categoricamente il nesso di causalità fra gli interventi e la riferita impotentia coeundi ed i collegati danni relazionali, asseritamente causati dal cheloide ipertrofico, come dedotto dall’attore.
In definitiva, alla luce di quanto sopra e dei principi giurisprudenziali secondo cui la causa incerta rimane a carico del paziente, che rimane tenuto a provare il nesso di causalità, il Tribunale respinge la domanda.
§ § §
A parere di chi scrive, ed a prescindere dai contenuti confusi e contraddittori della espletata C.T.U. che appaiono nella sentenza, la decisione resa è del tutto conforme ai principi elaborati dalla giurisprudenza in tema di doppio ciclo causale e causa incerta.
Infatti, nel caso di dedotta responsabilità sanitaria, l’onere della prova va modulato sulla cosiddetta scomposizione del ciclo causale in due elementi.
1. Spetta al paziente provare il nesso causale tra l’insorgere della patologia e la condotta del medico
2. Laddove il paziente abbia dato prova di tale ciclo causale, il Sanitario deve provare il pieno rispetto delle leges artis o comunque delle best practices, evidenziando la causa non imputabile che gli ha reso impossibile fornire la prestazione corrispondente ai canoni di professionalità dovuti.
Ergo, nel caso rimanga incerta la causa del danno lamentato, la domanda risarcitoria del paziente deve essere rigettata, non avendo il paziente, a monte, provato il nesso causale tra l’insorgere della patologia e la condotta del Medico asseritamente errata.
Il paziente ha ancorato la responsabilità della Struttura sulla presenza di cheloide ipertrofico nella zona operata, ma non ha allegato, né dedotto quale sia stato l’errore materiale compiuto dai Sanitari.
Avv. Emanuela Foligno
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