Dall’intervento di colecistite calcolosa è derivata perforazione di porzione del duodeno da parte del Chirurgo e errato posizionamento di catetere venoso centrale da parte dell’Anestesista (Tribunale di Genova, Sez. II, sentenza n. 2149 del 16 dicembre 2020)
La paziente deduce di essersi rivolta al Medico specialista che diagnosticava colecistite calcolosa sclero-atrofica e consigliava intervento chirurgico.
In data 5/6/2012 la paziente veniva sottoposta presso la Struttura di Pavia a intervento programmato di colecistectomia videolaparoscopica per colecistite cronica calcolosa sclero -atrofica e che a circa 24 ore il decorso post-operatoprio si complicava.
Veniva eseguita TAC all’addome completo con mezzo di contrasto che evidenziava: “presenza di fistola biliare ed ematoma di parete fianco destro, presenza di liquido nella loggia para -colecistica …. presenza di aria libera sottodiaframmatica…,e lesione iatrogena da perforazione di porzione di duodeno “peritonite da perforazione duodenale”.
La donna veniva sottoposta a un re-intervento laparotomico a seguito del quale veniva trasferita presso il Policlinico di San Donato ove veniva accolta con diagnosi di “Perforazione intestinale in esiti di colecistectomia” e ricoverata in Terapia Intensiva e Rianimazione per gli “esiti del re -intervento e per quelli di un pneumotorace massivo destro a seguito dell’errato posizionamento di CVC (Catetere Venoso Centrale) in vena giugulare destra”.
Successivamente la donna veniva trasferita all’Ospedale San Raffaele di Milano per essere sottoposta a un tentativo di ERCP (Colangio -Pancreatografia Endoscopica Retrograda) allo scopo di individuare la sede della perdita biliare (causata dalla perforazione nel corso del primo intervento) e procedere a eventuale trattamento.
Il tentativo di ERCP risultava infruttuoso dati gli esiti stenosanti dalla incongrua applicazione delle clips metalliche nel corso del primo intervento, non refertate nella TAC del 7/6/2012 e non segnalate dal Chirurgo (dette mancate refertazione e segnalazione avrebbero poi contribuito agli esiti negativi anche della ERCP, determinanti una perforazione duodenale paravateriana e, quindi, un ulteriore danno addominale.
La paziente rientrava presso il Policlinico di San Donato ove veniva sottoposta a ulteriore re-intervento per la riparazione della perforazione del colon traverso, per il drenaggio delle raccolte addominali e per la rimozione delle clips metalliche la cui presenza veniva solo ora e per la prima volta refertata.
Sulla scorta di tali premesse la donna eccepisce comportamento colposo tenuto dai sanitari della Struttura di Pavia che le causava peggioramento delle condizioni di salute.
La causa viene istruita attraverso CTU Medico-legale.
Preliminarmente il Tribunale dà atto che al verificarsi degli eventi è da applicarsi il Decreto Balduzzi con conseguente configurabilità di responsabilità contrattuale in capo al Chirurgo e alla Struttura convenuti.
Pertanto il paziente deve provare il contratto, l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie e il nesso di causalità con l’azione o l’omissione del medico.
La CTU ha accertato come “l ‘evoluzione clinica del caso sia stata complessa e come più mani si siano sono succedute nel trattamento della paziente…..In ogni caso ciò che emerge con grado elevato di probabilità è che :
a) il comportamento del chirurgo sia stato inappropriato con riferimento alla lesione perforativa della prima porzione del duodeno avvenuta durante l’intervento del 05.06.2012, complicanza rara, ma verosimilmente evitabile con un atteggiamento prudente nella dissezione dei piani chirurgici e nella lisi aderenziale. Tale danno iatrogeno è stato prontamente e congruamente trattato con il primo reintervento in urgenza del 07/6/12 (dal diario clinico di quello stesso primo intervento emerge un pneumotorace massivo destro provocato da errate manovre di posizionamento di un catetere venoso centrale ad opera del medico anestesista, complicanza adeguatamente trattata con il posizionamento di un drenaggio toracico che ha determinato la riduzione della falda aerea, una volta posto in aspirazione)
b) il comportamento del chirurgo sia stato inappropriato con riferimento alla formazione della lesione iatrogena del dotto epatico di destra determinante una fistola biliare, la cui genesi potrebbe essere stata determinata durante il primo intervento e meno probabilmente durante il secondo. Tale complicanza seppure descritta in letteratura (0,5 -1%) poteva essere evitata previa corretta identificazione dell’anatomia chirurgica, tanto più in presenza di una possibile anomalia della via biliare, quale un dotto biliare accessorio, come descritto dallo stesso operatore, tramite una colangiografia intraoperatoria. Si deve sottolineare che la diagnosi della lesione biliare è stata formulata solo all’atto del terzo intervento, post ERCP, in quanto o non identificata durante la prima relaparotomia urgente, perché verosimilmente mascherato dalla perforazione del duodeno, ovvero non presente in quanto formatosi successivamente con meccanismo a due tempi. Dopo il lungo e complesso iter terapeutico, veniva eseguita congruamente da altro sanitario intervento di anastomosi bidutto digiunale, consentendo ad oggi la riparazione della fistola e il ripristino di una sufficiente funzione epatico -biliare, confermata sia tramite esame ecografico, che con esami ematochimici. Viceversa, il comportamento del chirurgo non può essere censurato con riferimento alla lesione perforativa del colon trasverso (evento compatibile sia con il primo che con il secondo intervento), non evidenziata dalla diagnostica strumentale per immagine e clinicamente silente, la cui genesi (rimasta dubbia) può essere attribuita sia a manovre di lisi aderenziale, sia da dispersione elettrica (accoppiamento capacitativo ): entrambe le ipotesi sono inquadrabili nelle complicanze difficilmente prevedibili. Tuttavia se un’adeguata tecnica chirurgica può diminuire l’incidenza di tale complicanza da traumatismo diretto o termico, più difficilmente evitabile risulta quella da dispersione termica. Il dubbio sull’eziologia di tale complicanza (e quindi, in concreto, sull’evitabilità della stessa) non può condurre ad un’affermazione obiettiva di responsabilità del medico.”
Ed ancora, “non appaiono ascrivibili in modo diretto al comportamento chirurgico:
a) la non indicata scelta di eseguire E RCP, peraltro complicatasi con un evento perforativo. Nel caso in esame, come più volte affermato, la colangio -risonanza magnetica avrebbe permesso di ottenere una corretta diagnosi, in assenza di rischi per la pz, consentendo quindi una corretta identificazione della lesione biliare, con conseguente scelta terapeutica mirata;
b) la lesione del ramo della arteria epatica destra con sanguinamento e formazione di pseudoaneurisma, conseguita a drenaggio transcutaneo TC guidato della raccolta formatasi a seguito dell’evento perforativo in corso della sopracitata ERCP.
c) la formazione di pneumotorace destro massivo secondaria a inserimento di CVC in giugulare interna destra, eseguita da anestesista, peraltro correttamente drenata.
d) la presenza di un difetto di parete (laparocele), conseguente ai ripetuti interventi ambiente settico”.
Il Tribunale ritiene le conclusioni della CTU congrue e idoneamente motivate, soprattutto laddove escludono le lesioni di cui ai punti a, b, d, dall’operato del Chirurgo convenuto in quanto le predette attività venivano svolte da altri Sanitari e presso altre Strutture e sono quindi cause autonome del danno sopravvenute e slegate dagli avvenimenti della Struttura di Pavia.
Viene osservato, inoltre, che il terzo intervento chirurgico (eseguito presso il Policlinico San Donato) si rendeva necessario per trattare l’evento perforativo determinatosi durante il tentativo di ERCP (eseguito presso l’Ospedale San Raffaele di Milano), sulla cui indicazione terapeutica il CTU ha dubitato e che il quarto intervento chirurgico, eseguito presso il Policlinico San Donato si rendeva necessario per trattare l’evento emorragico prodottosi quale complicanza della procedura di drenaggio transparietale eseguito sotto guida TC, evitabile, come illustrato dal CTU, ove le manovre di drenaggio fossero state poste in essere a regola d’arte.
Per tali ragioni viene dichiarata la responsabilità solidale del Chirurgo e dell’Istituto di Pavia con riferimento alla lesione perforativa della prima porzione del duodeno alla formazione della lesione iatrogena del dotto epatico di destra determinante una fistola biliare, avvenute in sede di intervento di colecistectomia laparoscopica che presentava caratteri di ordinaria difficoltà.
Quanto alla formazione di pneumotorace destro massivo secondaria a inserimento di CVC in giugulare interna destra, verificatasi durante il secondo intervento d’urgenza, sempre presso l’Istituto di Pavia, la lesione, stimata dal CTU nella misura del 2% , viene anch’essa imputata alla Struttura sanitaria, oltre alla percentuale stimata dal CTU nella misura del 18% a titolo di danno biologico permanente.
Il danno liquidato per invalidità permanente (per punti di invalidità pari al 20%) è pari ad euro 65.956,00, oltre all’importo di euro 14.945,00 per danno biologico temporaneo e così in totale euro 80.901,00.
Di tale danno il Chirurgo è chiamato a rispondere in solido con la Struttura nei limiti dell’importo di euro 69.756,00 (calcolato sul punto di invalidità permanente pari al 18%).
Avv. Emanuela Foligno
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