Il ritardo dell’intervento, effettuato a 48 ore di distanza dal primo accesso in P.S., ha incrementato il rischio di necrosi tissutale e infezione del lembo subamputato (Tribunale di Milano, Sezione Prima Civile, Sentenza n. 2895/2021 del 08/04/2021- RG n. 47240/2017 – Repert. n. 2629/2021 del 08/04/2021)

Il paziente cita a giudizio la Struttura sanitaria al fine di vederne accertata la responsabilità medica per il ritardo dell’intervento di subamputazione alla base di F1 V dito mano destra.

Nello specifico il lavoratore, in data 14/5/16 mentre lavorava il legno, si feriva la mano con un’accetta, provocando la subamputazione del dito e veniva ricoverato presso la Struttura di Sesto San Giovanni, inviatovi dal Pronto Soccorso dell’Ospedale di Busto Arsizio, per l’intervento chirurgico.

Tuttavia, restava un giorno e una notte senza intervento per “indisponibilità della sala operatoria”.

Trasferito alla Struttura di Castellanza, veniva operato, ma il Medico rilevava come fosse passato troppo tempo dall’intervento lesivo.

Dimesso i l 17 maggio, dopo 4-5 giorni si accorgeva che il dito stava diventando nero e, ricoverato nuovamente presso l’Ospedale, veniva constatata la necrosi del dito, che veniva totalmente amputato.

Si costituisce in giudizio la Struttura, eccependo la nullità della citazione, chiedendo di essere autorizzata a chiamare in causa i Medici operatori per esercitare la rivalsa e contestando ogni addebito di responsabilità.

La causa viene istruita con CTU Medico.-Legale e nelle more del giudizio il paziente decede per cause estranee all’evento dedotto in giudizio.

Preliminarmente il Tribunale respinge l’eccezione preliminare di nullità della citazione per genericità degli addebiti.

Al contrario, i fatti costitutivi della pretesa azionata sono analiticamente indicati ed – in sintesi – il colpevole ritardo dell’intervento per indisponibilità della sala operatoria, che la Struttura aveva deciso di non aprire per il solo intervento del paziente deceduto, giudicato non adeguatamente grave, è stato adeguatamente allegato.

Successivamente, il Tribunale passa al vaglio i principi regolanti la materia della responsabilità medica.

Con particolare riferimento agli oneri probatori delle parti, viene ribadito che a fronte dell’inadempimento dedotto dall’attrice, è onere della Struttura provare di avere correttamente adempiuto le sue prestazioni o che il danno lamentato da controparte non gli è imputabile.

Per quanto concerne le condotte inadempienti tempestivamente allegate nell’atto introduttivo del giudizio, il Giudice evidenzia che ” ai fini dell’ identificazione della causa petendi posta alla base della domanda, non rilevano tanto le ragioni giuridiche addotte a fondamento della pretesa avanzata in giudizio, bensì l’ insieme delle circostanze di fatto che la parte pone a base della propria richiesta, considerato che è invece, compito precipuo del giudice la corretta identificazione degli effetti giuridici scaturenti dai fatti dedotti in causa. Più specificamente, appartenendo quelli risarcitori ai c.d. diritti eteroindividuati, la relativa fonte deve essere compiutamente definita. Infatti, mentre nei diritti c.d. autodeterminati il bene giuridico formante oggetto della domanda è individuabile nella sua essenza indipendentemente dalla causale che ne determina la richiesta, trattandosi in tal caso, come precisa la dottrina di diritti (tipico quello di proprietà) che non possono coesistere simultaneamente più volte tra i medesimi soggetti, nei diritti c.d. eterodeterminati, invece, il bene richiesto acquista determinatezza solo mediante il collegamento con la causale addotta a sostegno della pretesa”.

Ebbene, il fatto costitutivo della domanda del paziente è strettamente addebitabile all’organizzazione imprenditoriale della struttura convenuta.

Nella CTU si legge: ” Attualmente il paziente presenta i segni clinici di un’ amputazione alla base del quinto dito della mano destra. Il moncone di amputazione appare ben vascolarizzato e la cute normotrofica. Le condizioni attuali di salute del periziando sono quelle di una perdita anatomica stabilizzata del quinto dito della mano destra. Il periziando subì una subamputazione traumatica del quinto dito il 15/5/2016 tagliandosi con una falce e si recò presso il Pronto Soccorso dell’ospedale di Busto Arsizio. Ivi fu accettato alle ore 15:49, fu posta diagnosi di subamputazione quinto dito mano destra, all’esame obiettivo il lembo apparve vitale. Alla radiografia si rilevò: “frattura pluri -lineare scomposta della base di F1 V° raggio”. Fu quindi trasferito per competenza a Sesto San Giovanni, ove è operativo un centro di Chirurgia della Mano. Il paziente giunse nella suddetta struttura alle ore 19:02. Fu ricoverato presso il reparto di Chirurgia della Mano alle 19:30. Successivamente il paziente rimase ricoverato senza essere sottoposto a trattamento chirurgico fino alla dimissione nella mattinata del 16/5/2016, quando fu trasferito presso la sede di Castellanza. Qui fu trattato chirurgicamente (inizio dell’intervento chirurgico ore 14:10 del 16/5 /2016). Fu riscontrato durante l’intervento che il 5° dito risultava vascolarizzato in continuità per il flessore profondo (50%), il peduncolo vascolo nervoso radiale e la cute radiale. Il decorso post operatorio fu regolare e il paziente fu dimesso il giorno successivo. In seguito alla comparsa di dolore il paziente si recò presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Giuseppe di Milano il 22/5/2016 ove si constatò la necrosi umida del quinto dito e pertanto si pose indicazione alla regolarizzazione del dito che avvenne il 23/5/2016. Il decorso successivo fu regolare con guarigione del moncone e ultima visita eseguita il 12/7/2016 con prescrizione di controllo al bisogno. Dalla disamina della cartella clinica e dalla raccolta anamnestica durante le operazioni peritali risulta che il paziente, al momento dei fatti per cui è in causa, era positivo all’HCV ed era affetto da cardiopatia ischemica per la quale aveva avuto un infarto cardiaco, trattato con stent. Non risultavano altre patologie di rilievo in anamnesi. Nel corso della prima valutazione presso il Pronto Soccorso di Busto Arsizio fu valutato che il dito subamputato era vitale, così come si legge dalla diaria clinica che il dito era vitale e vascolarizzato sino all’intervento chirurgico e successivamente fino alla dimissione del 17/5/2016. Si constatò durante l’intervento che l’unico fascio conservato, quello radiale era contuso ma continuo, ad indicare una condizione di vascolarizzazione precaria, ma che avrebbe dovuto migliorare dopo l’ intervento di stabilizzazione. Non vi sono in letteratura linee guida specifiche riguardo alla tempistica chirurgica di un dito subamputato ma vitale, con il lembo rimasto contuso ma continuo. Un dito completamente devascolarizzato avrebbe necessitato di trattamento chirurgico entro 6 ore. Nel caso di specie il dito era vitale e il trattamento chirurgico non richiedeva una tempistica così serrata. Si deve però considerare un altro fattore. Le fratture esposte, e nel caso in questione la frattura della falange prossimale era pluriframmentaria ed esposta, richiedono un trattamento tempestivo al fine di prevenire le infezioni e la necrosi tissutale. Nel caso di specie, con una comminuzione ed un danno vascolare il tempo per il trattamento chirurgico è ritenuto essere, secondo la letteratura, di 6 -12 ore. Si ritiene pertanto che sulla base della diagnosi e del quadro clinico, l’intervento non sia stato tempestivamente effettuato. Il tempo di 48 ore intercorso dal primo accesso in pronto soccorso all’intervento chirurgico ha sicuramente incrementato il rischio di necrosi tissutale e infezione del lembo subamputato. Le linee guida del trattamento delle fratture esposte comunemente suggeriscono un tempo di circa 6 -12 ore per il trattamento chirurgico di debridement. Considerando che vi era un danno vascolare e che quindi la frattura esposta era da considerarsi appartenente al tipo 3C della classificazione di Gustilo Anderson, utilizzata per classificare le fratture esposte, sarebbe stato opportuno intervenire nei tempi anzidetti. Se, come dichiarato nella lettera di dimissione del ricovero di Sesto San Giovanni, vi era indisponibilità di sala operatoria, sarebbe stato opportuno rendere edotto l’ospedale di provenienza, il quale avrebbe potuto operare scelte differenti e trasferire il paziente presso una struttura che avrebbe potuto operare il paziente in tempi più stretti. La complicanza verificatasi pertanto è da considerarsi prevedibile e sarebbe stata forse prevenibile, o perlomeno si sarebbe ridotto il rischio della sua insorgenza, con un intervento chirurgico più tempestivo. Per quanto sopra, tenuto conto del danno iatrogeno derivato dalla condotta ritenuta censurabile negli aspetti e per i motivi dianzi esposti, avuto riguardo a quelli che comunque sarebbero stati gli esiti attendibilmente derivanti dal trauma anche laddove fosse stato posto in essere un trattamento medico -chirurgico del tutto esente da censure, è possibile prospettare un “maggior danno” biologico di natura permanente valutabile in misura pari al 4% (quattro per cento) da calcolarsi in una fascia di danno dal 4 all’8% a mente di quanto suggerito dalle guide di comune utilizzo in ambito medico -legale per la valutazione del danno biologico permanente”.

Considerate le conclusioni della CTU, integralmente condivise e fatte proprie dal Giudice, e la acclarata responsabilità della Struttura di Sesto san Giovanni, utilizzando le Tabelle milanesi, viene monetizzato l’importo risarcitorio in euro 3.457,50, considerata la particolare afflittività della lesione.

Le spese di lite seguono la regola della soccombenza e vengono poste a carico della Struttura, eguale sorte per le spese di CTU Medico-Legale.

In conclusione, il Tribunale di Milano, accerta e dichiara la responsabilità medica per ritardato intervento di subamputazione alla base di F1 V dito mano destra; condanna la Struttura Sanitaria a rifondere agli attori, eredi del paziente deceduto, la somma complessiva di euro 3.457,50, oltre interessi legali; condanna la Struttura a rifondere agli attori le spese di lite come liquidate in euro 5.000,00 , oltre accessori, e pone le spese di CTU a carico definitivo di parte convenuta.

Avv. Emanuela Foligno

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