La difformità tra le risultanze della cartella clinica e la realtà fattuale prospettata dal paziente non rappresenta la volontà di attestare il falso, ma potrebbe al più costituire un’inesattezza dell’attività compilativa imputabile a semplice negligenza dei sanitari
La vicenda
Nel marzo 2005 fu riscontrata alla paziente la positività al virus dell’epatite C, successivamente diagnosticata quale epatite cronica attiva Hcv correlata.
Qualche tempo prima la paziente era stata sottoposta ad intervento chirurgico e conseguente trasfusione di sangue. La donna, ritenendo di aver contratto la malattia a causa della somministrazione di sangue infetto, decise nel mese di giugno dello stesso anno, di presentare istanza contro l’ospedale al fine di ottenere l’indennizzo previsto dalla L. n. 210/1992.
Ma con nota del Direttore dell’Unità ospedaliera la sua richiesta di indennizzo veniva respinta per assenza di prova certa di avvenuta emotrasfusione.
Nello stesso senso si era anche espresso il Ministero della Salute, affermando che: “la sola presenza di una richiesta di sangue o emoderivati in cartella senza prova dell’avvenuta somministrazione non [avrebbe potuto] essere considerata una prova valida e certa… “.
In sostanza, nella cartella clinica non v’era traccia della trasfusione della sacca di sangue che – a detta della paziente – le sarebbe stata praticata.
L’azione è pertanto proseguita davanti al Tribunale di Bari, che ha dichiarato inammissibile il ricorso per le ragioni che seguono (sentenza n. 3264/2018).
Nel 2010 la paziente aveva instaurato un primo giudizio inteso ad ottenere il riconoscimento dell’indennizzo ex L. n. 210/1992, nonchè altro giudizio finalizzato a conseguire il risarcimento dei danni patiti in conseguenza della trasfusione di sangue infetto.
Aveva altresì proposto querela di falso contro la struttura ospedaliera, al fine ottenere la dichiarazione di falsità della predetta cartella clinica “limitatamente alla parte in cui non specificava l’avvenuta trasfusione della sacca di sangue infetta …successivamente all’intervento chirurgico”.
Teorie sulla natura giuridica della cartella clinica
“Il variegato e frammentario sistema di disciplina normativa della cartella clinica – (art, 24 lett. e) R.D. 30.9.1938 n. 1631; artt. 5 e 7 D.P.R. 27.3.1969, n. 128; art. 23 del Nuovo Codice di deontologia medica; Linee Guida approvate dal Ministero della Salute, dalle Regioni e da alcune strutture ospedaliere) – ha affermato il giudice pugliese – rende problematica l’operazione di esatta qualificazione della sua natura giuridica e non consente di attribuire ad essa, in maniera univoca e certa, la rilevanza probatoria tipica dell’atto pubblico (ciò che, invece, si verifica in ambito penalistico, in ragione dell’ampia accezione della nozione di atto pubblico)”.
Le divergenze interpretative in ordine alla natura giuridica della cartella clinica e agli effetti probatori che si ricollegano al suo contenuto paiono registrarsi anche nella giurisprudenza di legittimità.
Il primo orientamento
Da una parte vi è chi sostiene che “le attestazioni contenute in una cartella clinica, redatta da un’azienda ospedaliera pubblica, o da un ente convenzionato con il servizio sanitario pubblico, hanno natura di certificazione amministrativa, cui è applicabile lo speciale regime di cui agli art. 2699 e segg, c.c., per quanto attiene alle trascrizioni delle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, restando, invece, non coperte da fede privilegiata le valutazioni, le diagnosi o, comunque, le manifestazioni di scienza o di opinione in essa espresse (Cass. n. 2556S del 201 1 e n. 7201 del 2003)…”.
Al riguardo, è stato anche affermato che “le attestazioni contenute in una cartella clinica sono riferibili ad una certificazione amministrativa per quanto attiene alle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, mentre, per quanto attiene alle valutazioni, alle diagnosi o comunque a manifestazioni di scienza o di opinione, non hanno alcun valore probatorio privilegiato rispetto ad altri elementi di prova.
In ogni caso tali attestazioni non sono vincolanti allorchè venga in contestazione la responsabilità della persona che le ha redatte, dato il principio che nessuno può precostituirci prova a favore di se stesso (Cass. 18.9.19S0, n. 5296).
Secondo tale primo orientamento, dunque, la cartella clinica, anzitutto, ha valore probatorio di atto pubblico solo per i fatti che il pubblico ufficiale attesta essere avvenuti in sua presenza e da lui compiuti (ari. 2700 c.c.) e non per la valutazione di detti fatti, restando salvo il potere-dovere del giudice di accertare con ogni mezzo di prova l’esattezza delle valutazioni del pubblico ufficiale e degli effetti ulteriori (Cass. 12.11.1992, n. 12189).
E in ogni caso la cartella clinica non fa piena prova a favore di chi l’ha redatta, neanche per i fatti ivi indicati come compiuti alla presenza del p.u. o da questi, allorchè venga in discussione la sua responsabilità.
Il secondo orientamento
Dall’altra parte vi è quel consistente filone giurisprudenziale (Cass., sez. III, 27 4.2010, n. 10060; Cass.. sez. III, 12.6.2015, n. 12218; Cass., sez. III 31.3.2016, n. 6209) secondo il quale la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può mai pregiudicare sul piano probatorio il paziente danneggiato e che, se a causa dell’incompletezza della cartella non sia possibile accertare la sussistenza del nesso causale fra la condotta del medico ed il danno (astrattamente suscettibile di essere cagionato proprio da quella condotta), è consentito ricorrere a presunzioni.
La decisione
Ma indipendentemente dagli anzidetti principi di diritto “la rilevanza probatoria della cartella clinica era stata impropriamente contestata dall’attrice e cioè, non per un fatto attestato, bensì per un fatto asseritamente taciuto”.
Il che – per il tribunale del capoluogo pugliese – “rendeva irrilevante ogni questione relativa all’efficacia probatoria privilegiata posseduta dall’atto pubblico (ammettendo che la cartella clinica nel processo civile rivesta effettivamente detta natura giuridica), che – come noto – copre solo i fatti che il pubblico ufficiale attesti come avvenuti in sua presenza o da lui compiuti, ma non anche quelli che lo stesso non abbia attestato come tali”.
D’altra parte la dedotta difformità tra le risultanze della cartella clinica e la realtà fattuale non provavano l’intenzione dei sanitari di attestare il falso, potendo al più considerarsi come un’inesattezza dell’attività compilativa imputabile a semplice negligenza, e come tale inidonea ad integrare una condotta falsificatoria giacchè l’ordinamento giuridico ignora la figura del falso documentale colposo (Cass., sez. II pen., 31.5.1989, n. 2593).
La redazione giuridica
Leggi anche:
GLI EREDI HANNO IL DIRITTO DI OTTENERE LA CARTELLA CLINICA DEL PROPRIO CONGIUNTO
