La percentuale di danno biologico differenziale attribuita alla responsabilità della Struttura per il distress respiratorio del neonato corrisponde ai 23 punti percentuali di invalidità permanente intercorrenti tra il 47% (danno che si sarebbe in ogni caso verificato) ed il 70% (danno biologico complessivamente presente nel minore) – Tribunale di Frosinone, Ordinanza ex art. 702bis c.pc. RG 728/2020 del 22/9/2021

Con ricorso ex art. 702 bis cpc, gli attori, in proprio e in qualità di genitori del neonato, hanno citato a giudizio la Struttura Sanitaria di Frosinone, esponendo:

-CHE in data 29/05/2015, presso il Presidio Ospedaliero di Frosinone nasceva il piccolo mediante parto cesareo a 38 settimane e 2 giorni;

-CHE dall’analisi della cartella della madre del neonato, emergeva la descrizione di una gravidanza fisiologica, priva di fattori di rischio per il nascituro;

-CHE i parametri fetali di accrescimento erano nella norma (maggiori di circa una settimana sin dalla I ecografia);

-CHE i controlli sierologici ed infettivo logici effettuati erano negativi, così come lo screening per le principali malattie cromosomiche;

-CHE il bambino nasceva alle ore 16.30 del 29/05/2015 con parametri biometrici adeguati (3250 gr di peso; lunghezza 50 cm; circonferenza cranica 33 cm);

-CHE il liquido amniotico era limpido e non erano segnalate patologie degli annessi ; l’emogasanalisi da arteria ombelicale (di provenienza fetale) non era indicativa di sofferenza fetale;

-CHE tuttavia le condizioni neonatali erano mediocri: dai singoli parametri del punteggio di Apgar 1 emergeva come il neonato fosse modicamente depresso e presentasse “movimenti respiratori incostanti” che richiedevano una “ventilazione con ambu (presidio di ventilazione manuale) e O2 [ossigeno] per 30 sec circa”. Il punteggio attribuito era dunque “7” al I minuto di vita e “8” al V;

-CHE veniva portato nel Reparto di Patologia Neonatale con diagnosi di “Distress respiratorio”;

-CHE durante la degenza del neonato, e, precisamente il giorno 30/05/15, si apprendeva che la madre era “in terapia antibiotica per bronchite”;

-CHE le difficoltà respiratorie del piccolo, con gravità crescente nel corso delle ore successive, richiedevano ventilazione con nasalCPAP ed in seguito intubazione orotracheale;

-CHE per l’insorgenza di pneumotorace, il giorno successivo il piccolo veniva trasferito in terapia intensiva neonatale;

-CHE il bambino attualmente è affetto da asimmetria postero funzionale, ritardo neuromotorio ed ipoacusia a seguito di emorragia cerebrale, condizioni che gli comportavano una IP pari al 70%;

-CHE, a seguito di tanto, al fine di accertare le responsabilità della Struttura, gli attori sottoponevano la documentazione afferente quanto accaduto all’attenzione di specialista in pediatria e neonatologia al fine di individuare profili di responsabilità professionale nell’operato dei Sanitari;

-CHE la specialista individuava gravissimi profili di censurabilità nell’operato dei sanitari della Struttura ed in particolare concludeva evidenziando che: “l’approccio terapeutico fornito nel suddetto P.O. in relazione alla condizione di cui il neonato era affetto alla nascita, è stato effettuato con indugio eccessivo, non in linea con la gravità dalla circostanza clinica, ed è contraddistinto da molteplici profili di censurabilità comportamentale. La sintomatologia grave e subentrante mostrata dal neonato, “quale il distress respiratorio “, avrebbe dovuto indurre i Sanitari che per primi l’hanno avuto in cura a gestire la situazione emergente con le metodiche e le tempistiche indicate dalle Linee Guida neonatali, diffuse e consolidate, per poi attuare un tempestivo trasferimento in Centro di livello assistenziale più adeguato, dove i rischi, prevedibili, avrebbero potuto essere contenuti al minimo. In particolare, la comparsa precoce dell’insufficienza respiratoria è stata inizialmente gestita con la somministrazione di ossigeno in culla e, dopo due ore circa, in nCPAP; è stata inoltre tempestivamente somministrata terapia antibiotica. Ma in seguito l’applicazione dei diversi strumenti terapeutici non è stata conforme alla tempistica e modalità suggerite dalla difficoltà respiratoria ingravescente del piccolo, così come raccomandata dalle principali Linee Guida in uso all’epoca dei fatti e dalla letteratura più accreditata. Queste indicano chiaramente come, durante la ventilazione in nCPAP, la persistenza “per almeno 30 – 60 minuti” di desaturazioni , con richiesta di ossigeno superiore al 35%, unitamente alla presenza di segni clinici di affaticamento respiratorio (dispnea, gemito, rientramenti) prevede intubazione orotracheale e l’eventuale somministrazione di surfattante esogeno, raccomandata anche in caso di polmonite. Nel caso in esame, dopo due ore di ventilazione in nCPAP l’aumento del fabbisogno di ossigeno fino al 60%, il quadro radiologico indicativo di iniziale air trapping e la comparsa di episodi di desaturazione avrebbero dovuto indurre i Sanitari ad una immediata intubazione orotracheale ed alla somministrazione di surfattante. Inspiegabilmente, si attendono le ore 23,25 per contattare il collega Neonatologo reperibile, giunto peraltro nei tempi previsti dalla reperibilità 6, e ben altre due ore per provvedere all’adeguata gestione terapeutica, circa quattro ore dunque dal momento in cui era ormai evidente come le condizioni cliniche in peggioramento necessitassero di urgenti provvedimenti terapeutici. In tale periodo, la ventilazione in NCPAP, protrattasi per un periodo eccessivamente lungo su di un polmone ormai rigido e areato in modo disomogeneo, ha creato irrimediabilmente le premesse per gli eventi successivi. Dopo l’intubazione, l’applicazione di pressioni di picco troppo elevate, persistite per circa otto ore (fino all’intervento del Sanitario di turno il giorno successivo), hanno minato definitivamente la precaria architettura polmonare causando inevitabilmente la rottura degli alveoli iperinsufflati. L’alterata meccanica respiratoria sofferta dal minore in esame ed il successivo sviluppo di pneumotorace hanno determinato brusche e ripetute alterazioni del flusso ematico cerebrale che, a livello della zona più sensibile (la matrice germinativa) è esitato nella rottura dei capillari e versamento emorragico. In tale contesto, censurabile appare anche l’assistenza complessiva di base, routinaria, del neonato patologico: come descritto, non vi è stato monitoraggio dei diversi parametri clinici (pressione arteriosa, temperatura, glicemia, diuresi), essenziali ad una valutazione corretta e completa del paziente. Non è stato in oltre sfilato il catetere ombelicale, la cui posizione errata (nei vasi epatici) è segnalata sin dalla prima radiografia: il rischio di gravi complicanze (trombi ed ascessi epatici, necrosi epatica, ipertensione portale), soprattutto, come nella fattispecie, in caso di infusione di farmaci e soluzioni elettrolitiche, avrebbe dovuto indurre obbligatoriamente ad un immediato corretto riposizionamento. Tale negligenza non sembra aver portato a conseguenze evidenti, tuttavia coincide e riflette l’inadeguatezza complessiva dell’operato fornito, manifesta anche nella non corrispondenza fra quanto descritto in cartella clinica e cartella infermieristica probabile segno di una scarsa sinergia fra le diverse figure sanitarie”;

-CHE stante quanto individuato nella relazione medico legale al fine di addivenire ad un bonario componimento della questione veniva proposto ricorso per A.T.P. ex art. 696 bis cpc, ove veniva riconosciuta la responsabilità della Struttura.

Prima di entrare nel merito, il Giudice svolge ampia panoramica, giurisprudenziale e normativa, in tema di responsabilità sanitaria.

Viene dato atto della sussistenza di una responsabilità a carico della Struttura convenuta, come confermato dalla CTU redatta in sede di ATP dove viene rilevata la inappropriatezza dei parametri ventilatori usati durante il ricovero presso l’Ospedale di Frosinone che ha provocato, con alta probabilità, il pneumotorace che ha concausato almeno per 1/3 l’invalidità attuale del bambino (pari al 70%).

La controversia, si concentra essenzialmente sulla circostanza che le condotte dei Sanitari non sono risultate adeguate rispetto alle condizioni cliniche presentate dal piccolo.

E’ stata applicata una “pressione di picco inspiratorio” più elevata di quanto indicato dalla letteratura scientifica specifica, in assoluto ma anche relativamente alla gravità del distress respiratorio in corso, che è possibile considerare come moderata. Un concetto fondamentale della ventilazione meccanica è quello di adottare i parametri ventilatori meno aggressivi possibili, che permettono una buona ossigenazione del bambino ed una buona espansione dei suoi polmoni: dalla documentazione clinica non si evince alcun comportamento assistenziale teso a raggiungere questo risultato.

Il neonato è stato esposto per circa otto ore a parametri ventilatori inadeguati, con un conseguente barotrauma e volutrauma non necessari relativamente alla situazione clinica in atto.

Questo tipo di situazione rappresenta un rischio significativo, con il criterio del più probabile che non, per la complicanza del pneumotorace che si è verificata.

Per tali ragioni il Giudice condivide e fa proprie le conclusioni della CTU svoltasi nell’Accertamento Preventivo.

E’ pacifico che «in tema di responsabilità civile, qualora la produzione di un evento dannoso possa apparire riconducibile, sotto il profilo eziologico, alla concomitanza della condotta del sanitario e del fattore naturale rappresentato dalla pregressa situazione patologica del danneggiato, il Giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale, l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 c.p., così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica.

Le condotte censurate ai Sanitari inducono ad ascrivere l’aggravamento di “almeno 1/3” del danno biologico di cui è complessivamente portatore il bambino, pari al 70% di Invalidità Permanente.

Occorre pertanto discorrere di danno differenziale, distinguendolo dai postumi a carattere permanente che si sarebbero comunque riscontrati.

Ebbene, considerata l’età del piccolo (poche ore di vita) all’epoca del manifestarsi del danno è possibile quantificare i postumi permanenti residuati come accertati dai CTU in euro 543.339,00 a titolo di danno biologico permanente valutato nella misura del 70%.

Dall’importo di danno biologico andrà sottratto l’importo pari ad euro 284.808,00 a titolo di danno sibi valutato dal CTU nella misura di 2/3, per un importo finale a titolo di danno iatrogeno differenziale nella misura del 23% (= 70% – 47%, ossia – 2/3) pari ad euro 258.531,00.

Riassumendo, la percentuale di danno biologico differenziale attribuibile alla responsabilità della Struttura, corrispondente ai 23 punti percentuali di invalidità permanente intercorrenti tra il 47% (danno che si sarebbe in ogni caso verificato) ed il 70% (danno biologico complessivamente presente nel minore).

Un paziente, già affetto da una situazione di compromissione dell’integrità fisica, viene sottoposto ad un intervento che, per la sua cattiva esecuzione, determini un esito di compromissione ulteriore rispetto alla percentuale che sarebbe comunque residuata anche in caso di ottimale esecuzione dell’intervento stesso, ai fini della liquidazione del danno con il sistema tabellare, deve assumersi come percentuale di invalidità quella effettivamente risultante, alla quale va sottratto quanto monetariamente indicato in tabella per la percentuale di invalidità comunque ineliminabile, e perciò non riconducibile.

Per quanto concerne, invece, l’ulteriore voce di danno non patrimoniale richiesta , in specie danno morale, in assenza di elementi sufficienti a giustificare una personalizzazione del danno non patrimoniale complessivamente inteso, non viene riconosciuta.

Applicandosi le Tabelle di Milano che tengono conto già del risarcimento del danno non patrimoniale (comprendente anche il danno inteso nel suo aspetto dinamico, con le normali ripercussioni anche dal punto vista di sofferenza morale), in assenza di allegazioni specifiche, non si può procedere ad alcuna “personalizzazione”.

La invocata personalizzazione è possibile soltanto in presenza di circostanze specifiche ed eccezionali, le quali rendano il danno concreto più grave, sotto gli aspetti indicati, rispetto alle conseguenze ordinariamente derivanti dai pregiudizi dello stesso grado sofferti da persone della stessa età.

Quindi, in definitiva, il danno non patrimoniale subito dal piccolo viene liquidato in euro 258.531,00 complessivi.

Venendo al ristoro dei danni invocato dai genitori in proprio, è stato allegato che l’evento ha determinato un cambiamento in peius delle condizioni di vita, ciò in ragione della necessità di dover affrontare quotidianamente una situazione familiare molto complessa correlata alle ininterrotte esigenze assistenziali del bambino, attesa la grave condizione neurologica che lo rende non autosufficiente.

Nella liquidazione equitativa vengono applicati i criteri orientativi per la liquidazione del danno non patrimoniale da lesione del rapporto parentale elaborati dall’osservatorio sulla giustizia civile del Tribunale di Milano e viene preso in considerazione unicamente l’aggravamento quantificato nella misura del 23% del quadro patologico del bambino.

Per quanto riguarda la madre, considerata la IT da cui è affetto il bambino, ha visto nei primissimi anni di vita del piccolo, stante la obiettiva insostituibilità del ruolo materno in tale fase della vita, la propria vita costantemente sacrificata in funzione delle esigenze assistenziali del piccolo.

Alla madre viene liquidato l’importo di euro 135.000,00, mentre al padre viene liquidato l’importo di euro 110.000,00.

Venendo infine, al preteso danno patrimoniale, la giurisprudenza, a più riprese ha riconosciuto la astratta risarcibilità di tale danno allorché il minore subisca lesioni personali con postumi permanenti incidenti sulla capacità lavorativa futura e consistenti anche in spese future di cura.

Allo scopo bisogna tenere in considerazione alcuni elementi minimi, necessari per la liquidazione equitativa, come ad esempio l’ambiente sociale, la vita di relazione, etc.

Tuttavia, al riguardo, nulla hanno indicato gli attori.

Le spese di lite vengono poste in capo alla Struttura ospedaliera convenuta.

Avv. Emanuela Foligno

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