Nell’atto di esercizio dell’azione penale è specificamente stato contestato agli imputati – nella loro qualità di medici in servizio presso l’unità operativa di Ortopedia di Gela (in particolare, il primario del reparto, il medico presente al momento del ricovero e altro medico che aveva provveduto a predisporre le cure e integrare le profilassi) – di avere cagionato per colpa il decesso della paziente ricoverata con diagnosi di “frattura della branca ileo-ischio pubica di destra ed infrazione della XI Co.An. di sinistra”, sopravvenuto per arresto cardiocircolatorio da embolia polmonare massiva quale complicanza di una trombosi venosa profonda della vena cava inferiore.
I medici non hanno individuato il rischio di trombosi
In particolare, la colpa ascritta è consistente nell’omissione dell’inquadramento clinico relativo ai fattori di rischio per TEV (tromboembolismo venoso) e mancata compilazione e conservazione della relativa scheda di rischio, con omissione del necessario trattamento profilattico derivante dal non avere valutato diligentemente il quadro clinico della paziente.
La Corte territoriale ha premesso la ricostruzione del fatto operata dal giudice di primo grado, rilevando che – sulla base di quanto accertato alla luce delle consulenze tecniche e della perizia collegiale ivi disposta – anche a voler ritenere sussistente un profilo di negligenza circa l’omessa indicazione nella cartella clinica dello specifico fattore di rischio cui era esposta la paziente e ad ammettere il tardivo inizio del trattamento con eparina, la condotta alternativa doverosa non avrebbe potuto evitare l’evento lesivo, difettando il conseguente nesso causale tra la condotta negligente e il decesso.
La condotta alternativa lecita
Dalla perizia predisposta nel giudizio di appello era emerso che la condotta alternativa lecita non avrebbe – con alto grado di probabilità – evitato l’evento letale oltre ogni ragionevole dubbio. Rilevando quindi che il trattamento antitrombotico, quando anche iniziato il primo giorno utile (ovvero il 25-04-2017, rectius , il 24-04-2017), non avrebbe con elevata probabilità logica prevenuto ed evitato il rischio di trombosi verificatosi almeno il giorno successivo, a meno di non ritenere che l’evento fosse già in corso al momento dell’incidente avvenuto il 22-04-2017.
La Corte ha ravvisato una mala gestio in capo ai sanitari, derivante dalla mancata predisposizione del protocollo previsto dalle linee guida e dall’omissione della ripetizione dell’emocromo; ha però rilevato che la condotta omissiva colposa tenuta dai sanitari riguardava l’inosservanza di disposizioni interne e di raccomandazioni prive di carattere cogente e ribadito che la condotta alternativa doverosa non avrebbe potuto, con certezza, prevenire ed evitare l’evento lesivo.
La vicenda approda in Cassazione che, preliminarmente, esamina i parametri che hanno condotto i Giudici di appello a escludere la responsabilità dei sanitari.
Alto rischio di tromboembolia venosa
In primo grado, il GUP ha rilevato che la paziente si presentava ad alto rischio di tromboembolia venosa e che tale condizione avrebbe dovuto suggerire l’esecuzione di una profilassi farmacologica con eparina; ha peraltro rilevato che la mancata somministrazione sarebbe stata non giustificabile solo a partire dalla data del 24-04-2017, momento nel quale l’emocromo si era stabilizzato, con la conseguenza che il successivo trattamento non sarebbe stato idoneo a prevenire il rischio di trombo embolia venosa.
Ha però ritenuto che la datazione della formazione del trombo nella vena cava inferiore doveva essere collocata non dopo il 25-04-2017, con la conseguenza che anche una somministrazione di eparina in prevenzione effettuata il giorno precedente non avrebbe evitato l’esito infausto; con la conseguenza che alcuna efficacia, al fine di interrompere la concatenazione causale, avrebbero potuto avere somministrazioni effettuate nei giorni successivi; aggiungendo che, in caso di evento trombotico in corso – peraltro non diagnosticabile in assenza di effettivi elementi di sospetto – non si sarebbe dovuto agire con terapia prevenzionale ma con quella in trattamento.
Il Giudice di primo grado ha quindi ritenuto che – sulla base dell’applicazione dei principi in tema di giudizio controfattuale – la condotta omissiva dei sanitari, pure se non conforme alle leges artis applicabili nel caso concreto, non sarebbe stata idonea a concretizzare un presupposto positivo dell’evento.
L’intervento della Cassazione
La Corte di Appello ha confermato la sentenza di primo grado, fondando le proprie argomentazioni sulla scorta dell’ulteriore perizia collegiale disposta nel secondo grado di giudizio. Ritenendo che, anche in riferimento a quanto esposto dagli ausiliari, pure qualora il trattamento antitrombotico fosse stato intrapreso nel primo giorno utile (individuato nel 25-04-2017) lo stesso non avrebbe – con elevata probabilità logica – prevenuto ed evitato il rischio di trombosi e pure a fronte di un quadro clinico stabilizzato il 24-04-2017; ritenendo quindi, in concordanza con le conclusioni raggiunte dal giudice di primo grado, non dimostrata la responsabilità dei medici curanti in relazione ai parametri propri del giudizio controfattuale.
Ergo, la Corte di Cassazione è chiamata a stabilire in che modo il coefficiente salvifico di probabilità statistica – idoneo a ricondurre causalmente l’evento al comportamento omissivo del medico – possa essere modificato dagli ulteriori dati indiziari processualmente emersi, mediante l’analisi delle particolarità del caso concreto, in maniera tale da sorreggere quel giudizio di alta probabilità idoneo a fondare la ragionevole certezza della configurabilità del nesso causale, e quindi la responsabilità penale del medico che abbia adottato un comportamento colposo.
I dati indiziari, devono essere attentamente scrutinati, singolarmente e nel loro complesso, e quindi analizzati anche avvalendosi del parere degli esperti – al fine di offrire una ragionevole e convincente spiegazione in ordine alla concreta “attitudine” degli stessi ad incidere in maniera significativa sul coefficiente probabilistico di natura scientifico-statistica, incrementandolo in maniera tale da rendere (eventualmente) “elevato” il giudizio di “credibilità razionale” dell’ipotesi per cui, se il medico avesse adottato l’intervento omesso, il paziente si sarebbe salvato. Ciò con la precisazione che l’esame dei dati che caratterizzano il fatto storico, ai fini del giudizio di tipo induttivo riguardante l’indagine controfattuale, non potrà mai essere basato su valutazioni di ordine congetturale, vale a dire sfornite di una adeguata base scientifica o esperenziale.
La Corte di Appello non si è adeguatamente confrontata con le numerose considerazioni critiche poste alla base dei motivi di appello
La Corte di Appello non si è adeguatamente confrontata con le numerose considerazioni critiche poste alla base dei motivi di appello -e ribadite in Cassazione – relative alle specifiche circostanze causali del caso concreto ritenute dalla parte civile idonee a ravvisare una responsabilità dei sanitari sulla base dei parametri propri del giudizio controfattuale.
Le censure spiegate nell’atto di appello – fondandosi sull’alto rischio trombotico ravvisabile in capo alla paziente in considerazione della proprie condizioni specifiche (vista la condizione di obesità e la previsione dell’allettamento per un periodo superiore ai tre giorni) e dell’evento lesivo che ne aveva determinato il ricovero – si sono fondate sul presupposto rappresentato dalla differenza tra la ipotesi di “trombo embolia polmonare massiva improvvisa”, che si realizza quando un trombo si stacca improvvisamente e fatalmente va ad occludere l’arteria polmonare, rispetto alla ipotesi in questione, ove il trombo ha scaturigine da un sistema venoso periferico e ha uno sviluppo cronologico non pienamente diagnosticato e comunque collocato dagli ausiliari – in sede di relazione depositata nel corso del primo grado di giudizio (in base alla stasi venosa a livello della corticale e dei capillari retti della midollare del rene) e condivisa da quelli nominati in secondo grado – alla data del 25-04-2017, ma la Corte di Appello non ha esaminato teli argomenti.
La profilassi antieparinica
Altro tema è quello relativo all’interdipendenza tra la stabilizzazione dell’emocromo e la somministrazione della profilassi antieparinica. Tanto in considerazione del presupposto, riconosciuto dai periti nominati nel primo e nel secondo grado di giudizio, in base al quale l’eparina doveva intendersi non somministrabile in presenza di fenomeni emorragici.
Anche su questo punto la Corte di Appello non si è confrontata con le argomentazioni contenute nei motivi di appello, in base ai quali sarebbe stata doverosa – in presenza di un emocromo, effettuato il 22-04-2017, denotante un calo dell’emoglobina (comunque ricompresa in un range di normalità) e in presenza dell’oggettivo rischio trombotico gravante sulla paziente, per i fattori prima riassunti – non attendere, come di fatto avvenuto, la giornata del 24-04-2017 per effettuare un ulteriore emocromo ma provvedere al medesimo già nella giornata del 23-04-2017 e ciò anche sulla base delle risultanze della TAC e all’encefalo e al torace, che non avevano riscontrato emorragie in corso.
Conclusivamente, in presenza di motivi di appello specifici e attinenti al concreto contenuto del comportamento alternativo ritenuto concretamente esigibile da parte dei sanitari – la Corte di Appello si è sottratta all’onere di necessario raffronto con le censure poste alla base dei motivi di appello, in tale modo dando luogo a una vera e propria omissione motivazionale su tutti gli aspetti devoluti alla propria cognizione e strettamente attinenti alle modalità di formulazione del giudizio controfattuale.
La sentenza viene annullata con rinvio (Cassazione Penale, sez. IV, 03/04/2024, n.13387).
Avv. Emanuela Foligno
