Sistema punitivo nei confronti di medici ed infermieri che sbagliano rappresenta il principale ostacolo alla riduzione degli errori in ambito sanitario
“Più morti per sviste di medici che per incidenti aerei”, “il chirurgo sbaglia un giorno su 4”, “ottanta operazioni al giorno sbagliate”. Per Anaao Assomed i media ricorrono a titoli sempre più ad effetto pur di garantire visibilità agli articoli, contribuendo in tal modo ad alimentare un clima di sfiducia nei confronti di tutto il sistema sanitario.
In realtà per l’Associazione Medici e Dirigenti del Sistema Sanitario Nazionale, esiste, in particolar modo nel nostro Paese, un problema culturale. Si mettono in risalto numero di morti e di eventi avversi senza tener conto degli indicatori di sicurezza; si punta il dito sui ‘colpevoli’, per rimuovere le ‘mele marce’ e non riconoscere che la sicurezza è un problema di sistema.
“Punire i colpevoli è l’unica inescusabile negligenza di un sistema sbagliato – si legge in una nota dell’Associazione – I massimi esperti mondiali nel campo del risk management affermano che il principale ostacolo alla riduzione degli errori è il sistema punitivo che segue all’accertamento di un errore. E’ inappropriato punire medici e infermieri perché hanno commesso errori in quanto sono veramente pochi i casi dovuti a inescusabile negligenza o imperdonabile superficialità. Gli errori sono quasi sempre determinati da falle nel sistema. Limitarsi a punire le persone è controproducente in quanto si inducono i sanitari a nascondere errori che potrebbero essere utilmente analizzati per migliorare l’assistenza e per portare alla luce deficit organizzativi. Nessuno riporta mai che vi sono studi che dimostrano che, dove vigono sistemi punitivi, il 95% degli errori non viene riportato mentre, all’opposto, quando l’approccio cambia, le segnalazioni crescono in modo esponenziale.”
I due pilastri della sicurezza in ambito sanitario sono pertanto la creazione di un ambiente protetto dove si possa parlare degli errori e la leadership di chi gestisce le aziende.
