Il referto della mammografia non è corretto, tuttavia il danno biologico permanente e temporaneo non sarebbe stato inferiore (Tribunale di Milano, Sez. I, Sentenza n. 4785/2021 del 03/06/2021 RG n. 28501/2018-Repert. n. 4638/2021 del 03/06/2021)

Con atto di citazione la donna ha citato in giudizio, dinanzi al Tribunale di Milano, la Struttura sanitaria e l’ATS Milano onde vederne accertata la responsabilità per errate prestazioni sanitarie.

L’attrice deduce che:

  • aveva aderito al programma di screening mammografico offerto dalla Azienda Sanitaria Locale di Milano e, nell’ambito di tale programma, all’inizio del 2012 la ASL MILANO la indirizzava presso la Struttura convenuta, convenzionata con il SSN, ove veniva sottoposta (il 12.1.2012) ad un accertamento radiologico alle mammelle;
  • che il 2.3.2012 era recapitato il seguente referto “… gli esami di approfondimento … non hanno evidenziato la presenza di lesioni tumorali, Sarà fissata per lei una nuova mammografia di controllo tra un anno..”;
  • che, nei mesi successivi, l’attrice notava la presenza di un nodulo alla mammella destra e che il 19.10.2012 si era sottoposta a visita senologica che riscontrava la presenza di un nodulo di tre centimetri;
  • che i successivi approfondimenti diagnosticavano la natura neoplastica della lesione;
  • che il 22.11.2012 si era sottoposta a mastectomia totale destra ed inserimento di expander per la ricostruzione differita della mammella mediante protesi;
  • che lo stadio avanzato della neoplasia faceva ritenere che la stessa sarebbe stata diagnosticabile già nel gennaio del 2012;
  • che il Radiologo che aveva refertato l’esame mammografico aveva commesso un errore diagnostico;
  • che, in particolare il caso di “mammelle dense” dell’attrice avrebbe reso necessario abbinare, nel programma di screening, ad una mammografia anche la visita senologica e poi l’ecografia;
  • che la massa tumorale ed i linfonodi erano incrementati nei mesi di ritardata diagnosi;
  • che dell’errore diagnostico dovevano rispondere sia la Struttura, in ragione del rapporto di dipendenza del medico Radiologo che ha effettuato la errata diagnosi, sia la ASL di Milano, posto che la prestazione diagnostica rientrava nel programma gratuito di screening dei tumori al seno, organizzato nell’ambito dei servizi di prevenzione delle malattie erogati per legge dalle ASL.

Si costituisce in giudizio la Struttura deducendo che nello screening mammografico offerto dalle Asl, era possibile programmare e prevedere ulteriori controlli solo in due ipotesi: in presenza di anomalie refertate dal radiologo; ove la proiezione mammografica sia giudicata non correttamente eseguita; che la semplice elevata densità della ghiandola mammaria, ove eventualmente riscontrata nella seduta di screening mammografico, non imponeva al medico di richiamare la paziente, al fine di sottoporla a ulteriori controlli; che non era ravvisabile alcuna condotta non diligente dell’operatore; che non vi era prova del fatto che la neoplasia fosse già diagnosticabile nel gennaio del 2012; che l’attrice non aveva comunque fornito prova dei danni lamentati.

L’ATS, invece, deduce che le prestazioni diagnostiche non venivano erogate dalle ATS, ma da strutture sanitarie pubbliche e private, accreditate a seguito di rigorosi controlli; che alcun profilo di responsabilità poteva, pertanto, essere ricondotto all’ATS; che non vi era prova del nesso di causalità e dei danni lamentati.

La causa viene istruita attraverso CTU Medico-Legale.

Il Tribunale evidenzia che la natura contrattuale nei confronti della Struttura convenuta è pacifica, mentre con riferimento alla posizione dell’ATS, il servizio pubblico è stato devoluto alla Struttura convenuta ed il rapporto di cura si è instaurato, appunto, direttamente tra l’attrice e la predetta Struttura.

Ergo, ne deriva che il debitore dell’utente del servizio è la Struttura convenuta, e non anche l’ATS di Milano.

Tanto chiarito, la CTU ha evidenziato che “In data 12.1.2012 la donna, all’età di 65 anni, nell’ambito del programma di screening mammografico offerto dall’ATS, si è sottoposta ad una mammografia. L’esito di detto esame ha evidenziato l’assenza di lesioni tumorali e previsto il controllo dopo un anno. Il 19.10.2012 la donna si è sottoposta a visita senologica che ha rilevato la presenza di un nodulo di 3 cm. Il 23.10.2012, all’esito di agobiopsia mammaria, è stata posta diagnosi di carcinoma ad istotipo non speciale infiltrante G2. Il 20.11.2012 è stata sottoposta ad intervento chirurgico di mastectomia totale destra, con dissezione ascellare ed inserimento di un espansore. Il 10.12.2012 è stato predisposto il piano di cure chemioterapiche, poi effettuate dall’attrice. Pur in assenza di immagini di pacifico significato eteroplastico, data la densità diffusa del corpus mammae, su base displasica micro e macro nodulare e vista la presenza di un’asimmetria del quadro mammario e, in particolare della presenza a destra di una nodularità ovale non tipizzabile all’esame mammografico, all’esame del gennaio 2012, l’aspetto mammografico delle mammelle della signora non avrebbe dovuto essere ritenuto sufficientemente dirimente per poter considerare l’esame negativo sotto il profilo oncologico e si sarebbe dovuto refertare l’esame come non diagnostico/non dirimente, indirizzando la paziente con un “richiamo” per un approfondimento clinico strumentale. L’eventualità di un richiamo delle pazienti per approfondimenti in tali eventualità rientra nelle regole dello screening mamografico. I predetti elementi consentono di ravvisare un inesatto adempimento delle obbligazioni gravanti sulla Struttura convenzionata. Deve pertanto concludersi che la scelta di refertare l’esame di screening mammografico del gennaio 2012 come negativo (e non, invece, indirizzare la paziente ad un approfondimento diagnostico clinico ed ecografico) non possa ritenersi corretta”.

Ed ancora, “atteso che le immagini radiografiche della mammografia del 12.1.2012 non sono in grado di riconoscere, anche alla revisione ex post , reperti riferibili a lesione tumorale (o sospetta tale) parametrabile, ai fini di una ricostruzione a ritroso della storia naturale della malattia che consenta di stimare con ragionevole probabilità quali fossero le dimensioni del tumore in tale data -derivandone poi le considerazioni prognostiche del caso – ci si deve avvalere, nel caso specifico, di metodi bio – matematici, fondati sulle caratteristiche biologiche del tumore e sui tempi presumibili della sua crescita (tempo di raddoppiamento). Sebbene gli stessi risentano dell’incertezza dovuta alla variabilità dei sistemi biologici, è altrettanto vero che si tratta di strumenti fondati su osservazioni sperimentali e su dati scientifici pubblicati e condivisi nella comunità scientifica e rappresentato l’unico modo per dare oggettività alle proiezioni prognostiche necessarie per rispondere al quesito peritale. L’esame anatomo -istologico svolto presso l’Ospedale San Gerardo di Monza sul pezzo operatorio ottenuto dall’intervento di mastectomia destra e di dissezione ascellare, documenta le seguenti specificità:

  • diametro massimo della neoplasia 4, 5 cm;
  • tipizzazione istologica di carcinoma infiltrante ad istotipo non speciale grading G3;
  • assetto recettoriale positivo per estrogeni (ER+ 60% delle cellule tumorali) e, con minore intensità, per progesterone (RPg+ 10% delle cellule tumorali);
  • indice di proliferazione elevato (Ki67: 60%);
  • positività per c-erb-2 (Dako score: 3+);
  • metastasi linfonodali in 4 su 19 linfonodi ascellari.

La neoplasia risultò così classificabile: sul piano dell’estensione anatomica, come pT2 N2a M0; sul piano della tipizzazione biologica come immuno -fenotipo Luminal B/HER -2 pos. Posto ciò, la stima del tempo di raddoppiamento del tumore da cui era affetta la perizianda non può prescindere da una revisione della letteratura scientifica disponibile. I dati pubblicati nel tempo sono caratterizzati da una ampia variabilità: nell’insieme, è riportata una mediana di 45 – 260 giorni all’interno di un range invero troppo esteso (2 – 7051 giorni). I dati pubblicati dalla letteratura scientifica – che limitano il range di variabilità in rapporto alle caratteristiche biologiche del tumore – consentono di affermare che, con elevato livello di probabilità, il tempo di raddoppiamento del tumore sia da collocare entro la parte inferiore (a crescita più rapida del range sopra indicato, vale a dire in una fascia compresa tra i 95 ed i 211 giorni. Il ritardo diagnostico, pertanto, sarebbe da computare in 281 giorni (dal 12.1.2012 al 19.10.2012). Applicando la formula bio -matematica di Schwartz – DT = log2 x T / log (n) (Vf/Vi) dove DT è i l tempo di raddoppiamento del tumore, T rappresenta l’intervallo di tempo considerato, Vf il volume finale noto del tumore, Vi il volume iniziale da calcolare -si ottiene un volume presumibile della lesione tumorale al gennaio 2012, che risulterebbe compre so da 6,150 e 18.960 mm3 corrispondenti a un diametro, arrotondato all’unità, di 23 – 33 mm. Con riferimento al rischio di presenza di metastasi, la probabilità di metastasi ai linfonodi regionali sono dell’ordine del 44,9% per tumori del diametro compreso tra 21 e 30 mm e dell’ridine del 55,8% per tumore del diametro compreso tra 31 e 40mm. Se la focalità di interesse, nel gennaio 2012, fosse stata del diametro di 23 -33 mm, la stessa sarebbe stata individuabile con un’ecografia e campionabile con un’agobiopsia, portando così all’anticipazione della diagnosi in tale epoca. Per una corretta valutazione, occorre ragionare in termini di rischio residuo di mortalità cancro correlata dopo sette anni intercorsi dalla diagnosi in assenza di recidive, in funzione della estensione anatomica del tumore alla data dell’intervento chirurgico e delle caratteristiche biologiche della malattia. L’attuale rischio di morte cancro correlata della paziente entro 15 anni dalla diagnosi è del 21,4%. Ipotizzando una diagnosi ed un trattamento più precoci (ove la malattia fosse stata riconosciuta nel gennaio) il rischio di morte cancro correlava entro 15 anni dalla diagnosi sarebbe del 9,5 -14,5%, comprendendo in questa fascia prognostica le probabilità generale dalle condizioni di T = 23 mm N – fino a T = 33 mm N+ (1 linfonodo positivo). Con riferimento al grado di afflittività delle cure, si osserva che:

  • la sede anatomica del tumore, in un contesto di fibrosi radiologicamente e istologicamente confermata del tessuto mammario circostanze, avrebbe con alto livello di probabilità condotto alla mastectomia totale anche in caso di diagnosi più tempestiva;
  • la dissezione linfonodale ascellare ha dato luogo a degli esiti che sono da stimare nel 7%. Le probabilità che tale dissezione avesse dovuto comunque essere eseguita, per la positività di almeno un linfonodo sentinella erano, al gennaio del 2012, da relazionare a tale rischio e quantificabili nell’ordine del 45 -56%;
  • con elevata probabilità la radioterapia non avrebbe avuto indicazione. Tuttavia in rapporto alla limitata estensione del campo di trattamento e all’assenza di postumi riscontrabili alla visita peritale, senza apprezzabili reliquati menomativi;
  • le caratteristiche biologiche del tumore avrebbe comunque posto indicazione al trattamento adiuvante con chemioterapia di terza generazione, immunoterapia e ormonoterapia a seguire per almeno 5 anni. Ad anni di distanza dal trattamento radiante, non risulta documentato alcun reliquato menomativo in esito al predetto trattamento. In conclusione, i predetti elementi portano a ritenere che non possa ritenersi più probabile che non che, ove nel gennaio 2012 fosse stata posta la corretta diagnosi, il danno biologico permanente e temporaneo sarebbe stato inferiore”.

Il Tribunale condivide integralmente le conclusioni della CTU e le fa proprie.

Sulla invocata perdita di chance, la CTU ha chiarito che l’attuale rischio di morte cancro correlata della paziente entro 15 anni dalla diagnosi è del 21,4% e che, ipotizzando una diagnosi ed un trattamento più precoci (ove la malattia fosse stata riconosciuta nel gennaio) il rischio di morte cancro correlava entro 15 anni dalla diagnosi sarebbe del 9,5 -14,5%, comprendendo in questa fascia prognostica le probabilità generale dalle condizioni di T = 23 mm N – fino a T = 33 mm N+ (1 linfonodo positivo).

Ne deriva che l’attrice presenta un rischio di morte cancro correlato a 15 anni dalla diagnosi (e, dunque, al 2027) più elevato e, dunque, ha perso la possibilità di avere una migliore qualità della vita ed una maggiore possibilità di sopravvivenza.

Tuttavia, l’attrice, a distanza di 9 anni dall’errato referto della mammografia, è viva e non ha provato di avere subito un peggioramento della qualità della vita in conseguenza del ritardo diagnostico di 9 mesi che non consente di ritenere la stessa seria, apprezzabile e consistente e non integra, pertanto, un danno risarcibile.

In conclusione, la domanda attorea viene rigettata e le spese di lite, considerato l’accertato errore diagnostico commesso dalla Struttura vengono integralmente compensate tra le parti.

Inoltre, considerata l’esistenza di orientamenti giurisprudenziali non univoci sulla responsabilità delle ATS per prestazioni rese nell’ambito del SSN, vengono compensate integralmente le spese di lite anche nei rapporti tra parte attrice ed ATS.

Le spese di CTU, vengono poste definitivamente a carico dell’attrice e della Struttura, in solido.

Avv. Emanuela Foligno

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