L’omessa diagnosi di acuta sofferenza cardiocircolatoria ha impedito ai Sanitari di attuare le cure che avrebbero garantito al paziente elevate probabilità di sopravvivenza (Tribunale di Terni, Sentenza n. 460/2021 del 04/06/2021 RG n. 2934/2016)

Con atto di citazione i congiunti del paziente citano a giudizio l’Azienda Sanitaria invocandone la responsabilità per il decesso del familiare.

Gli attori espongono che il familiare, mentre si trovava la mattina del 02.05.2011 a lavorare come operaio della ditta di costruzioni edili presso un cantiere, avvertiva un forte dolore al petto e al braccio sinistro che lo costringeva ad inginocchiarsi, per cui veniva soccorso dagli altri operai e accompagnato al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Terni.

A seguito del ricovero, avvenuto alle ore 11.31, veniva sottoposto ad alcuni esami e poi dimesso alle ore 17.09, ma dopo il rientro a casa accusava nuovamente un forte dolore al torace e all’arto superiore sinistro, per cui chiedeva l’intervento dei sanitari del 118, i quali, tuttavia, giunti presso la sua abitazione alle ore 4.00, tentavano invano di rianimarlo ed erano costretti a constatarne il decesso.

Secondo gli attori, dall’autopsia disposta dalla Procura della Repubblica di Terni emergeva che la causa del decesso era da rinvenirsi in “acuta insufficienza cardiocircolatoria, secondaria ad un infarto del miocardio”.

Il che rendeva palese l’erroneità della diagnosi formulata al momento delle dimissioni dai sanitari della struttura convenuta “algia da sforzo arto superiore sinistro”, i quali, non attenendosi alle linee guida, non avevano raccolto un’adeguata anamnesi (non rilevando che trattavasi di paziente con abitudine tabagica di 40 sigarette al giorno e con padre deceduto a 64 anni di infarto cardiaco e madre deceduta a 45 anni per ictus cerebrale, e dunque di paziente ad alto rischio di patologie ischemiche cardiovascolari; e riportando in essa, peraltro, la falsa circostanza secondo cui il paziente avrebbe svolto attività faticose nei giorni precedenti) e avevano omesso gli accertamenti necessari (rilevazione della pressione arteriosa sistemica, nonché ecografia, anche per confermare le risultanze della consulenza ortopedica), limitandosi ad effettuare due elettrocardiogrammi (il primo alle ore 11, dal quale era risultato un “ritmo sinusale ECG normale “; e un secondo alle ore 16.40), un esame obiettivo e un solo prelievo del sangue (anziché due, con relativa comparazione, come prescritto dalle linee guida) e a disporre una consulenza ortopedica (con valutazione clinica riportante “dolore diffuso all’arto superiore sinistro che si irradia a livello della regione anteriore dell’emitorace omolaterale. Il dolore dell’arto medesimo si accenta durante i movimenti attivi contro resistenza “) e una consulenza cardiologica (che aveva evidenziato: ” dolore arto superiore sinistro insorto dopo prolungato sforzo fisico. Elettrocardiogramma ore 11 e ore 16.40 nei limiti della norma. Obiettività cardiologica negativa “) prima delle frettolose dimissioni (avvenute a poche ore dal ricovero, laddove le linee guida relative al rischio di ischemia cardiovascolare imponevano di tenere il paziente in osservazione per almeno 24 ore).

Si costituisce in giudizio l’Azienda Sanitaria di Terni, contestando la propria responsabilità.

Evidenzia la convenuta che all’accesso in Pronto Soccorso il paziente riferiva di avere svolto nei giorni precedenti un’intensa attività fisica con tiro di funi per la costruzione di un ponteggio, eccepiva che la diagnosi e le indicazioni terapeutiche fornite al momento delle dimissioni erano coerenti con la buona risposta alla terapia praticata (con somministrazione di antinfiammatorio specifico per il dolore muscolare e osteoarticolare, e applicazione di un tutore per l’arto superiore), con i risultati degli esami ematochimici (che non avevano evidenziato nulla di patologico) e con gli esiti dei due elettrocardiogrammi (valutati nella norma dal cardiologo di guardia), dai quali si evinceva che il dolore avvertito dal paziente era chiaramente di natura somatica (come confermato dalla diversa intensità dello stesso a seconda della posizione dell’arto e in reazione alla digito -pressione), e che, del resto, anche il Consulente incaricato dal Pubblico Ministero nel procedimento penale a carico dei medici (conclusosi con l’archiviazione) evidenziava che non vi era alcun elemento di censurabilità tecnica nell’operato degli stessi, soprattutto in ragione del fatto che il dolore era in realtà insorto molte ore prima dell’accesso del paziente al Pronto Soccorso (come da lui stesso riferito ai sanitari) .

Quanto al danno lamentato dagli attori, la convenuta eccepisce che essi non avevano quasi nessun rapporto con il fratello defunto, da anni trasferitosi con il proprio nucleo familiare (moglie e figli) in una località diversa e lontana da quella di origine, e che, non a caso, gli attori si erano determinati ad agire solo a seguito della definizione transattiva del giudizio precedentemente intrapreso dalla moglie e dai figli del deceduto.

In particolare, la convenuta deduce: che il defunto aveva litigato con il fratello C, vedeva la sorella A solo una volta l’anno, sentiva raramente la sorella S e aveva un rapporto un po’ più cordiale solo con la sorella B, che sentiva in occasione delle ferie; che gli attori non avevano mai prestato alcun sostegno economico al defunto e addirittura non avevano contribuito alle spese per il suo funerale, per le quali la moglie del defunto aveva dovuto ricorrere al sostegno della Regione Umbria.

A seguito della prima udienza il Giudice formulava una proposta conciliativa, che veniva accettata solo dagli attori.

Ergo, la causa viene istruita attraverso l’acquisizione del fascicolo inerente il giudizio risarcitorio intrapreso dalla moglie e dai figli nei confronti sempre dell’Azienda Sanitaria, definito con accordo transattivo, e con l’assunzione di prove testimoniali.

Il Tribunale ritiene accoglibile la domanda degli attori.

Difatti, viene ribadito, che in tema di morte ascrivibile alla responsabilità dei medici operanti in struttura sanitaria, l’inadempimento della struttura genera soltanto nei confronti dell’assistito una responsabilità contrattuale, che può essere fatta valere iure hereditatis dai suoi eredi, senza che, invece, i congiunti (anche se eredi) possano agire a titolo contrattuale iure proprio per i danni da loro direttamente patiti per la perdita del rapporto parentale, potendo per tali danni essere invocata esclusivamente una responsabilità extracontrattuale, con tutto ciò che ne consegue anche in termini di ripartizione dell’onere della prova.

La circostanza che sia stata erroneamente dedotta una responsabilità contrattuale non impedisce, tuttavia, l’accoglimento della domanda risarcitoria sul presupposto della sussistenza di una responsabilità extracontrattuale, in applicazione del principio iura novit curia coordinato con il principio della domanda e del divieto di ultrapetizione di cui all’art. 112 c.p.c., quando siano stati compiutamente allegati dal danneggiato tutti gli elementi atti a fondare la responsabilità extracontrattuale e non vengano in rilievo profili di differenziazione della disciplina delle due forme di responsabilità sui quali non si sia formato il contraddittorio.

Gli attori hanno indicato la condotta colposa (omissiva e commissiva) ascritta ai sanitari della Struttura convenuta, consistita nell’avere formulato un’errata diagnosi all’esito di un’anamnesi incompleta e fuorviante, nell’aver omesso l’effettuazione di alcuni doverosi esami e nell’avere dimesso frettolosamente il paziente, e hanno dedotto la sussistenza di un nesso di causalità materiale tra tale condotta e il decesso , allegando l’esistenza di un danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale subito in conseguenza del suddetto illecito.

Riguardo la condotta dei Sanitari, l’Azienda convenuta ha invocato le risultanze della perizia disposta dal Pubblico Ministero nell’ambito del procedimento penale R.N.R. 3277 1/2011 (opponendosi all’espletamento della CTU medico -legale richiesta dagli attori in quanto già in atti quella svolta in sede penale.

Invece, gli attori hanno chiesto e ottenuto l’acquisizione della CTU svoltasi nel procedimento civile intrapreso dalla moglie e dai figli del deceduto, poi transatto tra le parti.

Ebbene, essendo sul punto conformi le conclusioni di entrambi i Consulenti, ed essendo la circostanza pacifica anche tra le parti), è da considerarsi accertato che il paziente sia deceduto per un’acuta insufficienza cardio-circolatoria secondaria ad infarto miocardico , non diagnosticato dai Sanitari della Struttura convenuta, i quali, poche ore prima del decesso, avevano dimesso il paziente con la con diagnosi di ” algia da sforzo arto superiore sinistro”.

Il perito incaricato dal P.M., dopo aver premesso che la lesione ischemica miocardica sarebbe insorta almeno 12 -18 ore prima della morte del paziente e che la sintomatologia con la quale egli era giunto al Pronto Soccorso (dolore anterotoracico irradiato all’arto superiore sinistro) comportava notevoli difficoltà diagnostiche (non esistendo, in linea generale, una relazione tra l’intensità del dolore toracico e la gravità dello stato morbo so, potenzialmente riconducibile alle strutture corporee e/o agli organi più svariati), ha evidenziato ” il sanitario del PS, che ha accolto il paziente il giorno 2.05.2011, verosimilmente ha ritenuto che la causa del dolore, tra le varie possibilità etiologiche, potesse avere una origine cardiologica o ortopedica, gli accertamenti diagnostici successivamente effettuati (consulenza cardiologica, ECG , esami ematochimici specifici e consulenza ortopedica) dovrebbero ritenersi espressione di un comportamento professionale fino a questo punto […] adeguato, in particolar modo per quanto riguarda il sospetto di una origine cardiaca del dolore , tenuto conto anche delle indicazioni fornite dalle linee guida internazionali in materia. L’ECG può anche essere non diagnostico, senza alterazioni del segmento ST o dell’onda T e ciò non esclude la possibilità di una sindrome coronarica acuta, in considerazione del fatto che le alterazioni ECGrafiche possono verificarsi entro 1 ora dall’esordio della sintomatologia e fino a 24 ore; questi pazienti devono essere tenuti sotto osservazione con ECG seriati, dosaggi dei markers sierici per le successive 8-12 ore al fine di evidenziare o escludere ischemia o IMA “, e nei pazienti che si presentano 10 -12 ore dopo la comparsa dei sintomi va eseguito subito il prelievo, che se positivo, deve essere ripetuto ogni sei ore per 24 -48 ore […]…..Dopo aver giustamente eseguito un ECG e il dosaggio degli enzimi cardiaci che risultavano essere negativi, il sanitario di PS dimetteva il paziente affidandolo alle cure del medico curante e questo comportamento trovava giustificazione nel fatto che in anamnesi il paziente aveva riferito che la sintomatologia era insorta dalla notte, essendo stato applicato il protocollo internazionale laddove prevede che nei pazienti che si presentano 10 -12 ore dopo la comparsa dei sintomi, si può escludere che sia in atto un infarto del miocardio …[..].. il suddetto dato anamnestico (circa l’insorgenza della sintomatologia), che ha fuorviato il giudizio diagnostico del sanitario del PS di Terni, contrasta con le dichiarazioni dei colleghi di lavoro del paziente, che viceversa affermano che il suddetto nella mattinata del 02.05.2011 mentre era sul luogo di lavoro si sia accasciato al suolo per il dolore; dato cronologico questo che peraltro coincide con i risultati dell’autopsia ….[..].. conclusivamente nell’operato dei sanitari che ha avuto in cura il soggetto presso il Pronto Soccorso di Terni non emergono profili di censurabilità tecnica “.

Le conclusioni del CTU del P.M. sono contraddittorie e non convincenti.

Viene evidenziato che nella valutazione finale del CTU è decisivo il rilievo in base al quale il giudizio diagnostico del Sanitario del Pronto Soccorso sarebbe stato fuorviato dalla falsa informazione fornita in fase di anamnesi circa il momento di insorgenza della sintomatologia, collocato dallo stesso paziente nella notte precedente il ricovero anziché nella mattinata stessa.

Al proposito, il Tribunale richiama il principio in base al quale “la ricerca della situazione effettivamente esistente in capo al paziente è affidata interamente al Sanitario, che deve condurla in piena autonomia anche rispetto alle dichiarazioni rese dal paziente in sede di anamnesi, integrando un diverso operare una palese mancanza di diligenza”.

Il CTU afferma che la mancata ripetizione del prelievo per gli esami ematochimici specifici sarebbe giustificata, in caso di esito negativo degli stessi, ” nei pazienti che si presentano 10 -12 ore dopo la comparsa dei sintomi ” (differentemente che ” nei pazienti entro le prime dieci ore dall’IMA”, pe r i quali “viene consigliato di eseguire un prelievo di sangue immediatamente dopo il ricovero, 1 ora più tardi e ogni due ore fino alla sera dalla comparsa dei sintomi e, in caso di positività, ogni 3 -4 ore per le prime 24 ore e ogni 6 -8 ore fino alle 48 -72 ore “).

Ergo, è incomprensibile, come l’aver il paziente collocato l’insorgenza della sintomatologia nel corso della notte anziché nella mattinata avrebbe giustificato la scelta dei Sanitari di applicare ” il protocollo internazionale che prevede che nei pazienti che si presentano 10 -12 ore dopo la comparsa dei sintomi “, dal momento che l’accesso del paziente al presidio ospedaliero risulta avvenuto alle ore 11.31 e dunque meno di 12 ore prima dell’inizio della notte precedente nel corso della quale – secondo quanto (falsamente) riferito dallo stesso paziente – sarebbero insorti i primi sintomi.

Inoltre vi è altra contraddizione del CTU del Pubblico Ministero, laddove ritiene che l’operato dei sanitari sarebbe immune da censure, con il rilievo del medesimo perito secondo cui anche in caso di ECG con esito negativo i pazienti con sospetto di ischemia cardiaca (sospetto che, secondo lo stesso perito, gli stessi sanitari non avevano mancato inizialmente di maturare, come dimostrato dal fatto che erano stati poi eseguiti due ECG e una consulenza cardiologica) “devono essere tenuti sotto osservazione con ECG seriati, dosaggi dei markers sierici per le successive 8 -12 ore al fine di evidenziare o escludere ischemia o IMA “.

Invero, come risulta dalla cartella clinica, il paziente veniva dimesso (con l’erronea diagnosi di “algia da sforzo arto superiore sinistro”) meno di sei ore dopo il ricovero.

Oltre a tali incongruenze della perizia penale, vanno aggiunti numerosi errori dettagliatamente rilevati nella CTU del procedimento civile R.G. 2214/2013, nella quale, oltre a sottolinearsi la frettolosità delle dimissioni del paziente (trattenuto per poco più di cinque ore, laddove in caso di accesso al pronto soccorso di paziente con dolore toracico richiede comunque un’osservazione di circa 24 ore anche nei casi meno critici), e la mancanza di giustificazioni circa la mancata esecuzione di una sequenza seriale di esami ematochimici , viene evidenziato, tra l’altro: “ 1) che la presenza di dolore toracico avrebbe imposto l’attribuzione di un codice giallo o rosso, mentre nel caso di specie il caso è stato inizialmente definito come codice bianco e poi rivalutato come verde); 2) che l’anamnesi è stata effettuata con estrema superficialità, non risultando formulate le necessarie domande inerenti a specifici fattori di rischio (quali il forte tabagismo e la familiarità per malattie cardio -cerebro -vascolari) estremamente importanti ai fini della corretta e tempestiva diagnosi; 3) che la consulenza cardiologica è stata eseguita con ingiustificabile ritardo ; 4) che non è stato eseguito un ecocardiogramma.”

Il CTU del procedimento civile concludeva: “essendo il paziente giunto al Pronto Soccorso in preda ad angina instabile che è evoluta nelle ore successive in un infarto miocardico, i numerosi errori sopra evidenziati sono in diretta correlazione causale con l’errata diagnosi che ha impedito ai Sanitari di attuare le cure “terapia trombolitica, coronarografia per tentare una rivascolarizzazione miocardica se non altro a risparmio di territorio necrotico ” …….. che avrebbero garantito al paziente elevate probabilità di sopravvivenza …… il paziente non diagnosticato di infarto miocardico acuto, erroneamente dimesso, va incontro a una mortalità a breve termine di circa il 25%, pari al doppio di quella attesa in caso di ricovero, dovendo quindi affermarsi che la condotta dei Sanitari è senz’altro censurabile per imperizia, imprudenza e negligenza e che al loro operato appare causalmente riconducibile, secondo il criterio del “più probabile che non”, il decesso del paziente”.

Il Tribunale condivide le risultanze della CTU svolta in sede civile e passa al vaglio la sussistenza della perdita del rapporto parentale invocata.

Il danno di cui si chiede il riconoscimento consiste nel pregiudizio di natura non patrimoniale che si verifica nella sfera giuridica del parente come conseguenza immediata e diretta del fatto dannoso del decesso della vittima, a sua volta causato dall’illecito contrattuale o extracontrattuale, la cui risarcibilità trova fondamento nella tutela costituzionale dei diritti della famiglia.

Tale danno deve essere concretamente accertato e liquidato in base all’effettività e alla consistenza della relazione parentale con la vittima; assume anche rilievo la convivenza e la maggiore, o minore, prossimità del legame parentale e la sopravvivenza, o meno, di altri congiunti e l’età del deceduto.

Ciò significa che il danno non è rigorosamente circoscritto ai familiari conviventi, poiché il rapporto di convivenza, pur costituendo elemento probatorio utile a dimostrarne l’ampiezza e la profondità, non è connotato minimo di esistenza di rapporti costanti di reciproco affetto e solidarietà, escludendoli automaticamente in caso di sua mancanza.

Il fatto che il defunto si fosse da lungo tempo trasferito in una località diversa e lontana da quella di origine, rimanendo tutti gli attori in Puglia, non esclude di per sé la sussistenza del lamentato danno non patrimoniale.

Ciò che rileva è l’effettività e consistenza della relazione parentale tra gli attori e il fratello prima del decesso di quest’ultimo, avendo l’istruttoria confermato che il legame parentale si traduceva in contatti telefonici e in una frequentazione tra gli stessi, soprattutto in occasione delle vacanze estive che il defunto trascorreva quasi sempre a Barletta e delle pur non frequenti visite alla sorella S. a Roma, nel quadro di rapporti complessivamente connotati da cordialità e reciproco affetto.

Ciò posto, la relativa liquidazione viene svolta in base agli importi indicati dalle tabelle del Tribunale di Milano , con una riduzione fino a 1/3 del valore medio, in ragione del carattere saltuario della reciproca frequentazione tra fratelli.

Per tali ragioni, l’Azienda sanitaria è tenuta al pagamento in favore di ciascuno degli attori a titolo di perdita parentale della somma di euro 30.000,00, oltre interessi.

Le spese di lite seguono la regola della soccombenza.

Infine, vengono respinte le domande ex artt. 89 e 96 c.p.c. proposte nella comparsa conclusionale attorea, non rinvenendosi negli scritti difensivi di parte convenuta espressioni sconvenienti od offensive avuto riguardo, in particolare, all’affermazione contenuta nella comparsa di costituzione e risposta secondo cui gli odierni attori si sarebbero ” determinati nel proporre la corrente causa solo a seguito di omologa richiesta risarcitoria avanzata dagli eredi (moglie e figli), attraverso un procedimento giudiziario che è poi esitato in un accordo stragiudiziale tra le parti “.

Tale affermazione non è eccedente rispetto alle esigenze difensive volte a rafforzare l’assunto della scarsa attendibilità della tesi attorea inerente agli stretti rapporti tra i fratelli.

In considerazione, poi, del fatto che l’Azienda convenuta disertava l’invito alla mediazione obbligatoria e non accettava la proposta conciliativa formulata dal Giudice, viene condannata al versamento all’entrata del bilancio dello Stato di una somma di importo corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio.

Avv. Emanuela Foligno

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