Il coefficiente di probabilità della sopravvivenza è insufficiente per affermare con certezza la sussistenza del nesso causale fra il comportamento colposo per omessa prescrizione di accertamenti addebitato al medico e la morte del paziente
Il medico di base veniva condannato per omicidio colposo in primo e secondo grado per omessa prescrizione di accertamenti e controlli strumentali e diagnostici che causavano il decesso del paziente per infarto.
La Suprema Corte annulla la sentenza d’appello per gravi vizi in tema di nesso di causalità (Cassazione Penale, sez. IV, sentenza n. 35058 del 10 dicembre 2020).
La Corte di Appello di Bologna, confermava la pronuncia di condanna emessa dal GUP del Tribunale di Modena, all’esito di giudizio abbreviato nei confronti del Medico di medicina generale cui si contestava l’omicidio colposo del suo assistito, di cui conosceva la storia clinica, per colpa specifica consistita nell’omessa prescrizione di accertamenti e controlli strumentali e diagnostici (ECG, esami enzimatici) a fronte di un dolore interno all’altezza della spalla, lamentato nella visita e confermato nella visita successiva.
Il medico di base si limitava a prescrivere l’uso di antinfiammatori e antidolorifici, e il paziente decedeva per ”infarto del miocardio acuto in coronopatia arterosclerotica di grado severo e di ipertrofia miocardica”.
Nello specifico, il medico dopo avere visitato il paziente, che lamentava un forte dolore interno all’altezza della spalla sinistra, altezza scapolare, gli aveva prescritto un antidolorifico, riconducendo il dolore a un colpo di aria.
Successivamente, il paziente, alle 9,30 tornava nuovamente presso l’ambulatorio del Medico di base perchè il dolore persisteva.
Il Medico confermava la diagnosi, senza eseguire alcun controllo ulteriore e prescriveva un altro antidolorifico, pur sapendo che dal 2004 il paziente aveva problemi di colesterolemia e ipertensione a causa dei quali si sottoponeva periodicamente a controlli specialistici cardiologici e esami specifici.
Il paziente decedeva nel primo pomeriggio mentre si recava al Pronto soccorso per un intenso dolore al petto.
Il Giudice di merito riteneva che l’evento fosse ascrivibile al Medico di base in quanto, anche in presenza di una storia clinica relativa a rischi cardiovascolari, constatata dopo la prima visita l’inutilità degli antidolorifici, doveva prescrivere un ECG di urgenza che avrebbe consentito, di identificare la patologia coronarica e disporre anche accertamenti di laboratorio, giungendo ad una percentuale di sopravvivenza del 96,98%.
La Corte di Bologna evidenziava: “la letteratura scientifica è concorde nel ritenere che, in presenza di un dolore toracico, la diagnosi sia spesso difficoltosa, per cui una corretta diagnosi deve essere formulata non solo sulla base della localizzazione, irradiazione e qualità del dolore ma anche tenendo conto del “comportamento” del dolore stesso (insorgenza, regressione, durata, frequenza, sintomi associati); la sintomatologia del tipo di quella lamentata dal paziente deceduto determinava quanto meno una situazione di particolare attenzione e diligenza in relazione alla storia pregressa, alle sue patologie, al dolore presentato, che non si attenuava con gli antidolorifici, e che richiedeva la prescrizione dell’Ecg d’urgenza, con invio al pronto soccorso per convalidare o meno una diagnosi differenziale ed alternativa di dolore anginoso.”
Il comportamento del Medico di base, pertanto, veniva ritenuto e qualificato come “colpa gravemente negligente e superficiale” in violazione delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, ma anche del sapere comune diffuso.
Il Medico ricorre in Cassazione lamentando che al momento della visita non vi erano sintomi cardiologici di sofferenza anginosa premonitori di un accesso infartuale e che la Corte non indicava la legge scientifica in base alla quale i sintomi erano da considerarsi patognomici della patologia cardiaca che portava il paziente al decesso.
Lamenta, inoltre, il Medico che nel corso della prima visita delle ore 8,45 non era in atto alcuna manifestazione ischemica infartuale e conseguentemente non potevano essere presenti sintomi che imponevano di attivarsi e che non sussiste nesso causale tra la mancata richiesta dell’ECG e la visita cardiologica urgente e la concreta possibilità di sopravvivenza del paziente.
Gli Ermellini ritengono fondate le doglianze inerenti il nesso di causalità.
La motivazione della sentenza d’Appello è carente, illogica e non corretta in punto di diritto.
Il Giudice di merito si è limitato a definire gravemente colposo il comportamento del Medico di base che, difronte a un paziente che lamentava anche a distanza di giorni dalla prima visita un dolore alla spalla, dolore che il CTU definiva aspecifico e non caratteristico, non formulava una possibile diagnosi alternativa al dolore osteoarticolare, ovvero non identificava quel dolore come anginoso e significativo di un problema cardiaco e non inviava inviato il paziente al Pronto soccorso per effettuare un ECG di urgenza e accertamenti di laboratorio.
Inoltre il CTU indicava una percentuale di sopravvivenza del paziente pari al 86-98%.
Tale dato statistico, specificano gli Ermellini, è di per sè insufficiente per affermare con certezza la sussistenza del nesso causale fra il comportamento colposo per omissione addebitato al Medico e l’evento morte del paziente.
Entrambi i Giudici di merito non hanno accertato se la condotta omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento.
In altri termini, i Giudici di merito non hanno ricostruito la sequenza fattuale che ha condotto all’evento morte, chiedendosi poi se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dall’agente, l’evento lesivo sarebbe stato, o meno, evitato o posticipato.
Al riguardo viene ribadita l’impostazione consolidata che ha cristallizzato, in materia di profilo eziologico, i principi secondo cui:
“- il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”.
“-non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poichè il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, cosicchè, all’esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori eziologici alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di credibilità razionale”.
“-l’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio”.
Il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal Giudice in riferimento alla specifica attività che era richiesta e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale.
Il nesso di causalità sussiste solo se risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, che la condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente.
Ciò posto, i Giudici bolognesi non hanno applicato tali principi e non hanno accertato se al momento del secondo accesso del paziente presso l’ambulatorio del Medico di base fossero in atto i sintomi di sofferenza anginosa premonitori di un accesso infartuale.
Inoltre, la Corte nulla ha detto sulle valutazioni dei CTP della difesa, condivise dal CTU, laddove viene argomentato che “il dolore protrattosi da oltre 72 ore non era compatibile con un dolore da infarto acuto del miocardio”.
Infine, gli Ermellini, censurano anche la parte motivazionale della sentenza impugnata per avere indicato in maniera confusa e generica la tematica delle linee guida e delle buone pratiche assistenziali.
In conclusione, la sentenza viene annullata con rinvio in diversa composizione.
Avv. Emanuela Foligno
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