Dimenticanza di una garza nel corpo del paziente, anche gli infermieri sono responsabili

La responsabilità degli infermieri in tema di dimenticanza di una garza nel corpo del paziente è una novità mai affrontata dalla Suprema Corte (Cassazione Penale, sez. IV, dep. 27/02/2024, n.8365). Infatti la questione è stata affrontata riguardo la responsabilità dei componenti dell’equipe medica, ma non riguardo il personale infermieristico.

In sede di intervento di sostituzione del generatore del pacemaker viene lasciata nel corpo del paziente una garza che provoca un importante processo infiammatorio e un ulteriore intervento.

La vicenda

Il 10 luglio 2013 presso l’ospedale di Piacenza viene svolto intervento chirurgico di sostituzione del generatore del pacemaker e veniva lasciata nell’addome della paziente una garza chirurgica. L’omessa rimozione dalla tasca sottocutanea della garza determinava l’insorgere di un processo infiammatorio ed infettivo prolungato e la necessità di ricorrere in data 3 settembre 2013 ad un altro intervento chirurgico di rimozione del dispositivo, bonifica della tasca ed impianto di un nuovo dispositivo in sede addominale.

Solo in data 3 settembre 2013, era accertato un esteso processo filogistico­infettivo a carico della tasca di alloggiamento del nuovo pacemaker, per rimediare al quale occorreva rimuovere il device e bonificare l’intera zona interessata. In data 13 settembre 2013, durante il ricovero presso l’Ospedale Sant’Orsola­Malpighi di Bologna, era rinvenuta, all’interno della tasca di alloggiamento del pace­maker, una garza ivi dimenticata durante l’intervento eseguito a Piacenza.

A seguito di denuncia-querela sporta dalla paziente, il Medico che eseguiva l’intervento (in separato procedimento) veniva dichiarato responsabile del delitto di lesioni personali e condannato alla pena di mesi due di reclusione in data 9 dicembre 2015. Seguiva imputazione coatta del 13 ottobre 2015 nei confronti delle 2 infermiere della sala operatoria, per l’omessa attività di conteggio delle garze utilizzate durante l’intervento e di quelle rimanenti al termine dell’intervento stesso, condotta ritenuta dotata di efficacia causale rispetto all’evento.

La conta delle garze

Secondo il Consulente tecnico del P.M., il chirurgo non aveva rimosso la garza e le garze non erano state conteggiate, in quanto la scheda di conta-garze non era stata compilata e mancava una descrizione dell’intervento. Secondo il Consulente della difesa delle imputate, invece, le infermiere non erano obbligate a conteggiare le garze, per cui non potevano formularsi addebiti di colpa a loro carico, perché l’intervento di sostituzione del pacemaker era stato eseguito in una sala di elettrofisiologia e non all’interno di una sala operatoria. All’epoca dell’intervento, inoltre, il protocollo in vigore nell’Ospedale di Piacenza per interventi del genere non prevedeva il conteggio delle garze ad opera delle infermiere.

Il ruolo di una delle due infermiere era limitato all’assistenza della paziente con verifica del funzionamento degli elettrocateteri; l’altra era addetta al monitoraggio dei parametri vitali della paziente ed era entrata nella sala al termine della procedura per praticare la medicazione. Nel corso dell’intervento (dall’apertura della tasca fino alla chiusura) le due infermiere non avevano avuto accesso al campo operatorio, in quanto addette solo a compiti di monitoraggio dei parametri vitali della paziente, loro assegnati in base al protocollo, senza supervisione dell’operato del medico.

La decisione della Corte di Appello

La Corte di Appello di Bologna ha rilevato che il controllo della rimozione dei ferri spetta all’intera equipe operatoria, cioè ai medici, responsabili del buon esito dell’operazione anche con riferimento a tutti gli adempimenti connessi e che esso non può essere delegato agli infermieri, aventi funzioni di assistenza ma non di verifica.
Secondo la Corte di Appello, la dimenticanza di una garza all’interno della tasca del pacemaker da parte del medico impiantatore costituiva una colpa grave per violazione del dovere di diligenza nell’utilizzo delle garze laparotomiche, posizione di garanzia che non viene meno neppure nel caso di attribuzione ad un componente specifico dell’equipe operatoria del compito di conteggio.
Il Medico imputato aveva eseguito tutto l’intervento e, anche in assenza di una procedura di conta delle garze, avrebbe dovuto controllare diligentemente il loro utilizzo, sicché anche se erano intrise di sangue e potevano non essere facilmente visibili, prima di suturare la zona dell’intervento, avrebbe dovuto controllare accuratamente che la strumentazione e le garze utilizzate fossero state rimosse.

Il ricorso in Cassazione

Le parti civili ricorrono per la Cassazione della sentenza della Corte d’Appello di Bologna. Lamentano, in sintesi, che la responsabilità penale va estesa a tutti i membri dell’equipe medica, che non osservano le regole di diligenza e perizia connesse alle mansioni svolte e del dovere di valutare l’attività degli altri componenti, al fine di porre rimedio ad errori evidenti per un professionista medio.
Secondo la loro tesi, l’abbandono di una garza all’interno del paziente va attribuita alle concorrenti condotte colpose del chirurgo, dell’infermiere ferrista e dell’infermiere assistente di sala che con la seconda condivide l’obbligo della conta di garze ed altri strumenti chirurgici.
Infatti, il chirurgo e l’equipe che a lui fa capo devono evitare di dimenticare corpi estranei nei pazienti operati, adottando, a tal fine, ogni cautela possibile e ciò è tanto più vero qualora manchino procedure codificate di conta delle garze. La Corte territoriale non ha valutato le Raccomandazioni Ministeriali, le linee guida accreditate presso la comunità scientifica e le regole cautelari inerenti alla prevenzione della ritenzione di garze ed altro materiale all’interno delle ferite chirurgiche.

I ricorsi proposti dalle parti civili sono fondati. Tutte le censure, come visto, concernono la questione della sussistenza degli estremi della colpa delle infermiere di sala, per l’omesso svolgimento dell’attività di conteggio delle garze.

La Raccomandazione del Ministero della Salute

Innanzitutto, la Raccomandazione del Ministero della Salute n. 2/2008, per la prevenzione della ritenzione all’interno del sito chirurgico di garze, strumenti o altro materiale chirurgico, trova applicazione “in tutte le sale operatorie” e da parte di “tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgiche”. Ancora, è stabilito che la procedura di conteggio deve essere effettuata “a voce alta” e “da due operatori contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala, operatore di supporto)”.

Conseguentemente, se il conteggio in entrata ed in uscita delle garze e degli strumenti adoperati è materialmente affidato al personale infermieristico, che deve provvedervi secondo le modalità previste (a voce alta ed in due persone), nondimeno, tutti gli operatori coinvolti nell’atto chirurgico debbono assicurare l’adempimento degli oneri di controllo rivolti a scongiurare l’evento avverso.

Tenendo conto di ciò, è pacifico che la responsabilità del chirurgo non esclude quella degli altri componenti dell’equipe. Del decesso del paziente risponde ogni componente dell’equipe che non osservi le regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte.

La responsabilità degli infermieri in tema di dimenticanza di una garza nel corpo del paziente è una novità, mai affrontata dalla Suprema Corte (questione affrontata riguardo la responsabilità dei componenti dell’equipe medica, ma non riguardo il personale infermieristico).

Il giudizio della Cassazione

Secondo i supremi Giudici la sentenza della Corte d’Appello di Bologna impugnata, riguardo la posizione delle due infermiere, non è in linea coi principi giurisprudenziali e presenta profili di contraddittorietà della motivazione e di travisamento della prova.

Il Chirurgo, autore dell’intervento, è stato giudicato separatamente e condannato con sentenza divenuta irrevocabile; anche i Giudici di merito hanno ritenuto la sua posizione decisiva nel determinismo dell’evento, escludendo la responsabilità delle 2 infermiere.

La difesa delle infermiere, come visto, ha sottolineato che all’epoca dei fatti presso l’Ospedale di Piacenza non vi era un protocollo che prevedeva la conta delle garze. In senso contrario, però, vi è la Raccomandazione del Ministero della Salute n. 2/2008, per la prevenzione all’interno del sito chirurgico di garze, strumenti o altro materiale chirurgico, che trova applicazione “in tutte le sale operatorie” e da parte di “tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle attività chirurgiche”.

Ebbene, tale Raccomandazione ministeriale ha portata generale e non subisce limitazioni solo in quanto l’intervento in oggetto era stato eseguito in una sala di elettrofisiologia e non all’interno di una sala operatoria. Non risultano disposizioni di deroga alle regole molto precise dettate dalla Raccomandazione appena citata e che prevedano l’esclusione dell’obbligo di conteggio delle garze da parte del personale infermieristico.

La sentenza impugnata è contraddittoria

La contraddittorietà della sentenza impugnata su tale questione, pertanto, è rinvenibile nel dato del riconoscimento dell’esistenza di una Raccomandazione in materia (valevole anche per le sale di elettrofisiologia fino a prova contraria, non essendo emerse deroghe per tali strutture) e nel non averne tratto le dovute conseguenze.

Oltre a questo, la sentenza d’appello si presenta contraddittoria anche riguardo la posizione delle due infermiere e, in particolare, alla loro permanenza all’interno del luogo, dove si era proceduto all’intervento. Ad esempio, una delle due infermiere, dapprima è stata indicata come persona situata all’esterno della sala operatoria, che era entrata all’interno solo al termine della procedura per praticare la medicazione; in seguito, invece, è stata qualificata come adibita al monitoraggio delle funzioni vitali della paziente, situata alla sinistra del medico nonché addetta a passare il materiale richiesto (pinze e garze) ed a controllare il monitoraggio elettrocardiografico (pressione e parametri vitali).

Al riguardo, la S.C. richiama la giurisprudenza che ha riconosciuto la sussistenza di un dovere collaborativo del personale infermieristico verso il personale medico; tale attività di supporto deve essere orientata in termini critici, al fine non di sindacare l’operato del medico, bensì per richiamarne l’attenzione sugli errori percepiti e a maggior ragione un caso in cui la catena causale si è innestata per effetto di una condotta omissiva delle medesime infermiere. Pertanto, l’omesso controllo del sanitario possa rivestire efficienza eziologica autonoma tale da interrompere il nesso causale innestato dall’omesso conteggio delle garze.

Per tali ragioni la sentenza impugnata viene annullata ai soli effetti civili con conseguente rinvio, per nuovo giudizio.

Avv. Emanuela Foligno

Leggi anche: