Essendo il paziente, per anamnesi, soggetto diabetico e iperteso e non presentando ipotensione o ipoglicemia, anemie o segni di ischemia miocardica e aritmie o di disidratazione, per esclusione il malore poteva essere ricondotto all’accidente cerebro -vascolare (Tribunale di Cosenza, Sez. II, Sentenza n. 1835/2021 del 17/09/2021-RG n. 981/2018)

Il danneggiato cita a giudizio l’Azienda Sanitaria Provinciale al fine di ottenere il risarcimento dei danni sofferti a causa degli errori diagnostici e terapeutici (omesso rilevamento di ictus in corso) commessi dai sanitari dell’Ospedale che lo ebbero in cura nella giornata del 29.11.2010 e poi il giorno successivo fino al ricovero presso altra struttura.

In particolare, espone:

– Che nella mattinata del 29.11.2010, a seguito di malore, era condotto presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale dove gli veniva diagnosticato “episodio lipotimico in diabetico scompensato” , senza che fossero condotti accertamenti semeiologici e strumentali al fine di accertare le cause del malore medesimo;

– Che veniva dimesso e tranquillizzato circa le sue condizioni di salute, ma poco dopo, presso il domicilio, era nuovamente colto da malore, a seguito del quale era allertato il 118;

– Che il medico a bordo dell’ambulanza immediatamente diagnosticava un ictus in corso, quale diagnosi confermata presso il Pronto Soccorso, dove il paziente era nuovamente condotto;

– Che seguiva, quindi, ricovero presso il reparto di medicina generale dell’Ospedale dove il paziente era trattato con eparina a basso peso molecolare, fino alla decisione di chiedere le dimissioni in vista del ricovero in altra struttura.

L’attore deduce la responsabilità dei sanitari del Pronto Soccorso e dell’Ospedale, sia per l’omesso rilevamento dell’ictus già in corso nella mattinata del 29.11.2010, sia per averlo sottoposto a trattamento farmacologico non corrispondente a quello indicato dalle linee guida durante la degenza; quali condotte omissive che, ove correttamente tenute, avrebbero invece consentito di limitare i danni organici e funzionali provocati dall’ictus.

Si costituisce in giudizio l’Azienda Ospedaliera Provinciale di Cosenza, eccependo il proprio difetto di legittimazione passiva, non risultando provato il nesso di causalità tra le prestazioni sanitarie erogate dal presidio ospedaliero e i danni lamentati dall’attore, che già il giorno successivo a quello dei fatti oggetto di causa si trasferiva presso l’Azienda Ospedaliera di Potenza, per poi essere ricoverato in altra struttura riabilitativa di Eboli.

Il Giudice dispone CTU Medico-Legale.

Preliminarmente viene dato atto che nel giudizio, in relazione alla data di verificarsi degli eventi, non trovano applicazione le norme di natura sostanziale contenute nella c.d. legge Balduzzi (l. 189/2012) e nella successiva legge c.d. Gelli/Bianco (l. 24/2017) e, dunque, deve considerarsi pacifica la natura contrattuale della responsabilità, sia nel rapporto con la struttura, sia nel rapporto con i medici materiali esecutori dell’intervento.

In applicazione, pertanto, della normativa sui rapporti contrattuali e dei principi elaborati in tema di adempimento del credito, il paziente è tenuto a dimostrare l’esistenza del rapporto contrattuale e può limitarsi a dedurre l’inadempimento del debitore, inadempimento che deve essere astrattamente efficiente alla produzione del danno.

Sarà, invece, il debitore della prestazione, ovverosia la Struttura e il Medico, a provare che inadempimento non v’è stato o che è dipeso da fatto ad essi non imputabile.

Tali oneri probatori restano fermi anche ove l’intervento sia stato di speciale difficoltà, in quanto l’esonero di responsabilità di cui all’art. 2236 c.c. non incide sui criteri di riparto dell’onere della prova, ma costituisce soltanto parametro della valutazione della diligenza tenuta dal medico o dalla struttura.

Ed ancora, in punto di causalità compete al paziente provare, anche attraverso presunzioni, il nesso eziologico tra condotta del medico in violazione delle regole di diligenza ed evento dannoso, consistente nella lesione della salute.

Il nesso di causalità va accertato attraverso un criterio probabilistico – cd. regola della preponderanza dell’ evidenza o “del più probabile che non” , cioè probabilità logica desumibile dagli elementi di conferma disponibili nel caso concreto e dalla contemporanea esclusione di possibili elementi alternativi.

Ciò premesso, dalle risultanze della CTU emerge “ che in data 29.11.2010, alle ore 11:52, effettuava un accesso presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale. Al paziente erano presi i parametri vitali (PA 150/100 mmHg) e il medesimo era sottoposto a “visita, emocromo con formula leucocitaria, dosaggio dei biomarcatori di danno miocardico, ECG” . Il paziente veniva, quindi, dimesso alle 13:24 con diagnosi di “episodio lipotimico in diabetico scompensato” e prescrizione di visita diabetologica ai fini della verifica della terapia in corso. Nella stessa data del 29.11.2010, veniva allertato il 118, che alle ore 14:40 faceva accesso presso il domicilio del paziente. Il personale del 118 effettuava diagnosi di “ictus cerebrale in diabetico” e trasportava nuovamente il paziente presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale. Qui a seguito di vari accertamenti obiettivi e strumentali era confermata la diagnosi di “ictus cerebrale”, sicché il paziente era ricoverato presso il reparto di medicina generale del medesimo nosocomio, per comparsa di disartria e ipostenia dell’arto superiore sinistro. Presso il PO il paziente restava ricoverato fino al 30.11.2010, quando firmava per le dimissioni, al fine di trasferirsi presso altra struttura di Potenza”.

“In punto di responsabilità dei sanitari che ebbero in cura il paziente in occasione del primo accesso presso il PO avvenuto nella data del 29.11.2010, a prescindere, dal corretto inquadra mento del malore che colpì il paziente costringendolo all’accesso in pronto soccorso – episodio lipotimico come diagnosticato dai sanitari, ovvero sincope come ipotizzato dai CTU – non c’è dubbio che il malore in soggetto a rischio (quale era il paziente, in quanto iperteso e affetto da diabete mellito in trattamento farmacologico), avrebbe imposto un approfondimento del quadro diagnostico con una visita specialistica neurologica o, quantomeno, con un più ampio periodo di osservazione. Evidente appare, altresì, l’incidenza di tali omissioni sull’excursus medico: il paziente era, infatti, dimesso dal Pronto Soccorso alle ore 13:24, ma dopo soltanto un’ora e quindici minuti avvertiva un nuovo malore, immediatamente catalogato come indice di ictus in corso da parte del personale del 118 tempestivamente allertato. Tale diagnosi è stata confermata in occasione del nuovo accesso in pronto soccorso, avvenuto alle ore 15:28, a seguito dei dovuti accertamenti obiettivi e strumentali……qualora il soggetto fosse stato trattenuto in Ospedale o si fosse proceduto a visita neurologica ed eventualmente TC cranio, il soggetto avrebbe ricevuto una diagnosi e un trattamento più tempestivi che si sarebbero verosimilmente tradotti in una minore gravità dell’ipossia cerebrale e in una migliore risposta terapeutica. Le linee guida italiane di prevenzione e trattamento dell’ictus ischemico ratione temporis vigenti (nella stesura del 7 gennaio 2010) prescrivono, infatti, trattamenti di trombolisi (con r -tPA) da praticarsi entro tre ore dall’esordio dell’ictus ischemico al fine di ottenere risultati significativi, mentre nel caso di specie la diagnosi era praticata fuori dalla “finestra terapeutica” suddetta, in occasione soltanto del secondo accesso in pronto soccorso. Al paziente, infatti, in occasione del ricovero, era somministrata Clivarina, ovvero eparina a basso peso molecolare, non indicata dalle linee guida come terapia specifica dell’ictus ischemico, mentre non era somministrato aceto acetilsalicilico, normalmente, invece, prescritto nella fase acuta della patologia ischemica. Il trattamento precoce e corretto dell’ictus ischemico avrebbe, di contro, con alta probabilità, consentito una ripresa funzionale migliore e il verificarsi di menomazioni più lievi”.

Riguardo il collegamento tra la lipotimia constata dai sanitari del PS in occasione del primo accesso del paziente e l’ictus verosimilmente già in atto in quel momento, i CTU hanno evidenziato come “ al di là di ogni considerazione di tipo statistico, con un procedimento di tipo logico/diagnostico era possibile escludere causalità alternative e sospettare un accidente cerebro-vascolare quale causa del malore del paziente. Peraltro, essendo il paziente, per anamnesi, soggetto diabetico e iperteso (come tale a rischio cardio -cerebro -vascolare elevato) e non presentando, agli accertamenti basilari compiuti, ipotensione o ipoglicemia, anemie o segni di ischemia miocardica e aritmie o di disidratazione, per esclusione il malore poteva essere ricondotto all’accidente cerebro -vascolare e, comunque, le circostanze del caso concreto certamente imponevano ai sanitari un approfondimento diagnostico o una maggiore cautela osservativa. Quanto alla conformità alle linee guida del comportamento dei sanitari del PO, gli stralci riportati dai CT di parte convenuta attengono a diversa fattispecie, vale a dire quella del paziente colpito da TIA (attacco ischemico transitorio) e non da ictus cerebrale vero e proprio”.

“Quanto all’omissione dei trattamenti trombolitici le considerazioni del CT di parte sono frutto di valutazioni che non trovano corrispondenza nella realtà degli eventi, in quanto si ipotizza una tempistica per l’esecuzione degli esami strumentali e di somministrazione della terapia trombolitica non corrispondente a quella effettivamente occorrente. Quanto, ancora, alla mancata somministrazione di acido acetilsalicilico, il consulente di parte ritiene di trovare una giustificazione nel fatto che il paziente meno di 24 ore dopo il ricovero chiedeva le dimissioni per ricoverarsi presso altra struttura ; trattasi, tuttavia, di considerazione non in grado di superare quanto osservato dai CTU, secondo cui la tempestiva – e, quindi, immediata rispetto al comparire della sintomatologia – somministrazione del farmaco avrebbe aiutato a prevenire l’estensione dell’ischemia e il presentarsi di ulteriori eventi cerebrovascolari. Anche in relazione alla somministrazione di eparina a basso peso molecolare, il CTP ne individua la giustificazione non nella problematica ischemica in corso, bensì nella necessità di prevenire il tromboembolismo in soggetto obeso che per diverso tempo doveva rimanere allettato”.

Il Giudice condivide le conclusioni della CTU e le fa proprie.

Non coglie nel segno, invece, la deduzione dei convenuti circa la necessità di individuare colpe di altre strutture sanitarie in ordine al verificarsi delle conseguenze lamentate dall’attore.

Passando al vaglio la liquidazione dei danni, la CTU ha quantificato il danno permanente all’integrità psicofisica nella misura del 50%. Nella stessa misura è stato quantificato il danno da perdita di capacità di lavoro specifica. In tali postumi, tuttavia, sono incluse anche menomazioni non legate all’ictus del novembre 2010 e riconducibili, piuttosto, ad altro intervento chirurgico subito dall’attore nel giugno 2019. Il danno differenziale causalmente riconducibile all’evento del novembre 2010 è stato prudenzialmente stimato nella misura del 25%, pari alla metà del danno permanente attualmente constatato, secondo i baremes normalmente in uso in materia di responsabilità civile.

Oltre a inabilità temporanea assoluta pari a giorni trenta e un periodo di inabilità temporanea parziale al 75% di ulteriori giorni trenta.

Per quanto riguarda il danno da perdita di capacità di lavoro specifica, attenendo alla produzione del reddito, è danno di natura patrimoniale, sicché è onere del danneggiato dimostrare la contrazione dei suoi redditi dopo il sinistro, non potendo il Giudice ricorrere a una valutazione equitativa.

La domanda in tal senso viene rigettata poichè il danneggiato non ha offerto prova del suo ammontare.

In conclusione, il Tribunale dichiara la responsabilità dell’Azienda Ospedaliera Provinciale di Cosenza e la condanna a corrispondere all’attore l’importo di euro 80.115,50, oltre interessi; a carico della medesima Azienda Sanitaria vengono poste le spese di CTU e di lite liquidate in euro 8.313.zz, oltre accessori e spese generali.

Avv. Emanuela Foligno

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