In materia di responsabilità medica, il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, l’incompletezza della cartella clinica, essendo, però, a tal fine necessario che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno

La responsabilità della struttura sanitaria, pubblica e privata

Come è noto, il rapporto nascente dall’accettazione in cura del paziente-utente da parte della struttura (pubblica o privata) deputata a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto di prestazione d’opera atipico di spedalità, essendo essa tenuta ad una prestazione complessa che non si esaurisce nella sola prestazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche) ma si estende ad una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico, di medicinali e di tutte le attrezzature tecniche necessarie, nonché di quelle latu sensu alberghiere.

La responsabilità della struttura sanitaria pubblica o privata nei confronti del paziente ha quindi natura contrattuale e può conseguire ai sensi dell’art. 1218 c.c. all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico nonché ai sensi dell’art. 1228 c.c. all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario quale suo ausiliario necessario pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato.

In particolare quanto concerne le prestazioni di natura sanitaria è regolato dalle norme che disciplinano la corrispondente attività del medico nell’ambito del contratto di prestazione d’opera professionale (Cass Pen. 6.04.2005/16.06.2005 n. 22579)

Ciò significa che dall’accettazione del ricovero da parte della casa di cura, pubblica o privata, sorge comunque da una parte il diritto e dall’altra l’obbligo contrattuale di assicurare al paziente una prestazione medica di natura professionale, disciplinata quindi dagli artt. 1176 e ss. e 2229 e ss. del cod. civ.

Rimane da chiarire qual è invece la natura della responsabilità del medico operante nell’ambito della medesima struttura.

Anteriormente alla L. n. 24 del 2017 ed anche in vigenza della c.d. Legge Balduzzi (non applicabile ratione temporis al caso in esame) la più avveduta giurisprudenza di legittimità, superando le precedenti ricostruzioni fondate sulla natura aquiliana di tale responsabilità, si era da tempo orientata a favore della natura contrattuale della responsabilità civile dell’esercente la professione sanitaria, a ciò indotta dalla ovvia considerazione della irriducibilità della posizione del medico a quella di un qualsiasi altro soggetto giuridico, tenuto unicamente ad astenersi dal ledere l’altrui sfera giuridica.

Il contatto sociale tra medico e paziente

Il contatto sociale tra medico e paziente, anche nell’ambito ospedaliero, pubblico o privato, non si configurerebbe infatti quale rapporto paritario, tra soggetti portatori di analoghi obblighi e diritti, bensì quale situazione di affidamento del paziente alla posizione di protezione del medico, soggetto esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 n. 1) cod. pen.) a tutela di una bene di elevato rango costituzionale (art. 32 Cost.).

La fonte di tale obbligazione contrattuale di protezione è stata rinvenuta nel “rapporto contrattuale di fatto” nascente tra medico e paziente per effetto del mero “contatto sociale” (Cass. 22.1.1999 n. 589; Cass. 11488/2004; Cass. 19564/04 Cass. 9085/2006; Cass. S.U. 577/2008).

La responsabilità del medico nei confronti del paziente secondo tale dominante orientamento giurisprudenziale aveva dunque sempre, sino all’introduzione della L. n. 24 del 2017, natura contrattuale, sorgente dallo svolgimento di un’attività professionale, che ne connota la disciplina.

Conseguenze della natura della responsabilità sull’onere probatorio

La natura contrattuale della responsabilità del medico e della struttura al cui interno questo opera per errata prestazione sanitaria comporta quanto all’onere probatorio che il paziente, deducente l’inesatto adempimento dell’obbligazione sanitaria, deve provare il contratto ed allegare l’inadempimento del sanitario nonché fornire prova del nesso causale esistente tra inadempimento ed evento dannoso, mentre resta a carico del debitore l’onere di provare l’esatto adempimento.

In particolare il paziente deve provare l’esistenza del contratto e l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento, restando a carico del sanitario o dell’ente ospedaliero la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (Cass. S.U. 13533/2001; Cass. 16092/2002; Cass. 6395/2004; Cass. 9351/2007; Cass. 22361/2007; Cass. SU 577/2008).

Quando, poi, un medesimo danno è provocato da più soggetti anche se per inadempimenti di contratti diversi intercorsi rispettivamente tra ciascuno di essi e il danneggiato tali soggetti devono essere considerati corresponsabili in solido in base al principio secondo il quale in tema di responsabilità contrattuale che di responsabilità extracontrattuale “se un unico evento dannoso è imputabile a più persone al fine di ritenere la responsabilità di tutte nell’obbligo risarcitorio, è sufficiente, in base ai principi che regolano il nesso di causalità ed il concorso di più cause efficienti nella produzione dell’evento (dei quali del resto l’art. 2055 c.c. costituisce un’esplicitazione) che le azioni od omissioni di ciascuno abbiano concorso in modo efficiente a produrli (Cass. Sez. III n. 23919/2006).

La vicenda

Una gestante, paziente diabetica insulino-dipendente, con gravidanza a rischio dava alla luce un piccolo, il quale subiva, durante la nascita, una difficoltosa estrazione delle spalle che provocava al neonato uno “stiramento del plesso branchiale con conseguente danno funzionale dell’arto superiore sinistro”.

Il neonato presentava immediatamente dopo il parto, importanti problematiche cerebrali quali “encefalopatia ipossico ischemica” ed assenza di movimenti spontanei e veniva dimesso dalla UO di Terapia Intensiva Neonatale, con diagnosi di “encefalopatia ipossico ischemica moderata trattata con ipotermia, subependimale ed intraventricolare sinistra, emorragia subaracnoidea, deficit funzionale prossimale arto superiore sinistro da verosimile stiramento plesso branchiale, lga”.

Assumendo la condotta colposa dei sanitari (la ginecologa e sanitari dell’Ospedale) che avevano seguito la gravidanza a rischio, i quali avevano agito, secondo la prospettazione attorea, in modo imperito e negligente non avendo adottato, nonostante l’anamnesi ed i sintomi specifici ed il quadro patologico esistente, una adeguata strategia diagnostica e terapeutica, la madre del minore proponeva azione risarcitoria dinanzi al Tribunale di Ravenna.

L’incompletezza della cartella clinica

La donna aveva, finanche, aggiunto che la documentazione sanitaria attinente la gestazione, il travaglio ed il parto era lacunosa ed insufficiente e che, pertanto, a causa di tale mancanza poteva essere ritenuta incerta o dubbia la sussistenza della contestata condotta omissiva quale causa delle lesioni subite dal neonato.

Ma il Tribunale di Ravenna (9/1/2020) ha accolto la domanda risarcitoria ritenendo innanzitutto assolto l’onere probatorio da parte della ricorrente.

Risultava, invero, in primo luogo pacifica la sussistenza del contratto sanitario esistente tra la partoriente e la ginecologa privata convenuta in giudizio e del contratto di spedalità intercorso con la struttura sanitaria pubblica.

In secondo luogo, quanto al contestato inadempimento, risultava sulla scorta della CTU come la paziente fosse stata seguita in corso di gravidanza per gli aspetti ostetrico-ginecologici dalla ginecologa privata, quale risultava essere conscia della possibilità che la paziente potesse soffrire di diabete gestazionale, avendo seguito la stessa anche nella prima gravidanza, ove tale problematica si era già presentata.

Il CTU aveva, inoltre, rilevato come la mancata informazione della gestante le avesse sostanzialmente privato della possibilità di anticipare il travaglio per induzione tra la 38 e la 39 settimana, come previsto dalle Linee Guida in tali casi.

Così ricostruita la vicenda, l’adito Tribunale ha ritenuto provate la sussistenza di nesso causale tra la condotta imperita dei sanitari intervenuti e il danno lamentato da parte attrice e l’imputabilità dello stesso a colpa dei sanitari medesimi nella fase esecutiva della terapia prescelta.

Inoltre, il giudice emiliano ha ricordato che secondo la giurisprudenza di legittimità l’incompletezza della cartella clinica “è circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, essendo, però, a tal fine necessario sia che l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella, sia che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno, incombendo sulla struttura sanitaria e sul medico dimostrare che nessun inadempimento sia a loro imputabile ovvero che esso non è stato causa del danno, incombendo su di essi il rischio della mancata prova” (Cass., Sez. 3, 12 giugno 2015, n. 12218; Cassazione sez III n. 18378/2017; Cass. sez- III n. 22639/2016 Cassazione sez. III n. 7250/2018; Cass. sez. III n. 1538/2010).”.

Ebbene, nel caso in esame, la struttura ed il sanitario non avevano fornito adeguata prova che la prestazione professionale fosse stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti fossero stai determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile, non emergendo ciò neppure dagli esiti dell’elaborato peritale.

Il mancato assolvimento dell’onere probatorio da parte dei convenuti ed al contrario l’attestata sussistenza di nesso causale da un lato e di imputabilità soggettiva dall’altro alla condotta negligente del personale sanitario della struttura convenuta e della ginecologa convenuta in giudizio in pari quota in ordine ai danni lamentati dall’attrice, ha portato l’adito Tribunale a ritenere accertata la responsabilità solidale dei sanitari e a condannarli a pagare la somma complessiva di 142.660,50 euro a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale in favore dei genitori del piccolo.

Avv. Sabrina Caporale

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