La paziente ad alto rischio trombotico decede a poche ore dalla riduzione della frattura femorale e rimane incerto se veniva praticata la terapia con Clexane (Tribunale Napoli, sez. VIII, Sentenza n. 1030/2021 del 03/02/2021 – Giudice Dott.ssa Lo Bianco)
I congiunti della paziente deceduta citano a giudizio la Struttura Sanitaria onde vederne accertata la responsabilità per il decesso del familiare. Gli attori deducono che i Sanitari eseguivano in ritardo l’intervento chirurgico e non utilizzavano le apparecchiature di rianimazione e che eseguivano l’intervento chirurgico di riduzione della frattura femorale in una paziente che presentava delle condizioni generali ed un quadro emocoagulativo e cardiocircolatorio contro indicativo all’intervento chirurgico.
La imperizia consisterebbe nell’avere eseguito l’intervento chirurgico invece di optare per una terapia di riabilitazione alternativa e nell’avere eseguito un protocollo di rianimazione della paziente non corrispondente a quello previsto e non ricorrendo all’utilizzo di un defibrillatore elettrico in dotazione alla struttura.
La causa viene istruita con prove documentali e CTU Medico-Legale.
Gli attori hanno allegato come, a loro dire, la morte della congiunta fosse riconducibile a imprudenza e negligenza da parte dei sanitari che la ebbero in cura.
La pretesa risarcitoria viene qualificata come domanda di risarcimento del danno da responsabilità contrattuale.
La responsabilità dell’ente ospedaliero nei confronti del paziente ha, infatti, natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., oltre che all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, anche, ai sensi dell’art. 1228 c.c.. all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario.
Ciò premesso, il Tribunale ritiene infondata la domanda avanzata.
In tema di responsabilità civile nell’attività medico-chirurgica, il paziente danneggiato deve provare il contratto o il contatto sociale ed allegare l’inadempimento del professionista, che consiste nell’aggravamento della situazione patologica del paziente o nell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento, restando a carico dell’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – la dimostrazione dell’assenza di colpa e, cioè, la prova del fatto che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.
Dalla CTU espletata emerge che la causa della morte della paziente sia rimasta incerta.
Il CTU ha osservato che “(…) è deceduta in esito a tromboembolia polmonare nel contesto di un processo di trombosi venosa. Il giudizio sulla causa di morte è espresso con criterio di sola probabilità, pure elevata, stante l’assenza di reperti autoptici e la modalità-tempistica con la quale è pervenuta a morte (evento improvviso post-operatorio)”.
Ne scaturisce che l’indagine sul nesso causale, come prospettato da parte attrice, manca del termine di riferimento per il suo accertamento.
Anche a voler ritenere superata la suddetta criticità e volendo quindi considerare quale causa della morte una tromboembolia polmonare, gli esiti della CTU non consentono di ritenere sussistente il nesso di causalità tra gli specifici inadempimenti allegati da parte attrice e il decesso della paziente.
Il CTU ha accertato “nessun rimprovero sulla scelta chirurgica dell’osteosintesi possa essere mosso ai sanitari, trattandosi, piuttosto, di scelta obbligata per il trattamento della frattura peroancarica femore”.
Egualmente, nessuna responsabilità è risultata ascrivibile ai sanitari per omessi tempestivi soccorsi, stante l’improvviso decesso della paziente.
Essendo onere del danneggiato allegare specifici inadempimenti addebitati ai sanitari, non possono ritenersi ammissibili ricerche da parte del CTU di cause e/o inadempienti diversi e/o ulteriori a quelli specificamente prospettati dalla parte.
Ed ancora, argomenta il Tribunale, “ammettere di poter fondare un giudizio di responsabilità su condotte non prospettate o allegate, ma introdotte in giudizio dal CTU, significa eludere, da un lato i principi in tema di riparto degli oneri di allegazione prova e, dall’altro, quelli in tema di inammissibilità della consulenza cd. esplorativa”.
La Suprema Corte al riguardo ha statuito “è possibile assegnare alla CTU ed alle correlate indagini peritali funzione “percipiente” quando essa verta su elementi già allegati dalla parte, ma che soltanto un tecnico sia in grado di accertare per mezzo delle conoscenze e degli strumenti di cui dispone”.
Secondo la CTU “(…), paziente 78enne affetta da pluripatologie, il 9 aprile 2010 riportava la frattura pertrocanterica del femore a sinistra a seguito di accidente domestico. Dopo essere stata trasportata al Pronto Soccorso nella stessa giornata era trasferita in altra struttura ove era accolta alle 12.45. In questa struttura era posta indicazione chirurgica ad osteosintetizzare il femore fratturato mediante applicazione di chiodo endomidollare. L’intervento era eseguito il 20 aprile con termine alle ore 14.10. A distanza di poco più di due ore, ore 16.40 circa, si assisteva ad arresto cardiaco, non più risolto. Il decesso era constatato in UTIR alle ore 17.20. In tema di condotte sanitarie: risultano corrette sia l’indicazione, sia l’opzione scelta per la osteosintesi, sia la conduzione dell’intervento. Perplessità e riserve suscita invece il timing adottato per effettuare l’intervento chirurgico. Il tempo concretamente adottato per la chirurgia della frattura nel caso (11 giorni) non è risultato aderente con le indicazioni delle Linee Guida che ritengono adeguato un dilazionamento massimo di 48 ore. Tra i motivi che gli stessi documenti ritengono utili per giustificare il differimento dell’operazione vi è il diabete non compensato…..(….) (…) è deceduta in esito a trombo-embolia polmonare nel contesto di un processo di trombosi venosa. Il giudizio sulla causa di morte è espresso con criterio di sola probabilità, pure elevata, stante l’assenza di reperti autoptici e la modalità-tempistica con la quale è pervenuta a morte (evento improvviso post-operatorio). La stessa (…) era paziente con alto rischio trombotico e per tale ragione doveva essere sottoposta a profilassi, quantomeno con eparina a basso peso molecolare (Clexane), come indicato dai sanitari che ebbero ad accoglierla il 9 aprile. La lettura della cartella clinica non ci offre elementi utili per un giudizio univoco. Se i dati di cartella vanno interpretati nel senso che la prescrizione del farmaco antitrombotico Clexane, annotata in cartella nello spazio del diario corrispondente alla giornata di ingresso 9 aprile 2010, dovesse essere ritenuta come proseguita nelle giornate successive fino all’evento mortale del 20 aprile, non sarebbero ravvisabili condotte inadeguate. Qualora, invece, la mancata annotazione in ogni singola giornata, successiva al 9 aprile il mancato riscontro infermieristico di avvenuta somministrazione del Clexane, annotazioni pure raccomandate dal Ministero della Salute nel 2008 mediante l’adozione della SUT-FUT (non presente per la paziente), debba essere interpretata come mancata aderenza alle prescrizioni mediche del 9 aprile, si ricadrebbe nella opposta interpretazione dei fatti e, quindi, si dovrebbe asseverare la mancata prosecuzione della dovuta profilassi farmacologica. Se tale fosse la conclusione, per quanto la profilassi farmacologica non garantisce assoluta copertura dell’evento trombotico, sarebbe comunque altamente probabile il rapporto tra la mancata somministrazione del Clexane e la TEP fatale”.
Ciò nonostante, il Giudice non ritiene di accogliere la domanda.
La redazione della cartella clinica in senso parzialmente difforme dalle raccomandazioni Ministeriali, di per sé, trattandosi di violazioni formali, non può indurre ad un giudizio di corrispondente violazione sostanziale della regola di prudenza e diligenza (prescrizione e somministrazione di Claxane).
Dalla cartella emerge come il Clexane sia stato prescritto in data 9.4.2010 (al momento dell’ingresso della paziente) con indicazione “da domani”, ciò induce a ritenere che tale terapia doveva effettuarsi dal giorno successivo e che la stessa doveva continuare fino a diversa prescrizione da parte del medico.
Non può, dunque, discorrersi di dimenticanza con riguardo alla circostanza che in cartella clinica non sia stata riportata quotidianamente la prescrizione del Clexane tenuto conto che non vi era ragione di dover ripetere la dicitura di una terapia già prescritta.
In definitiva, secondo il Giudice, se è vero che in cartella mancano le sigle di ripetizione della somministrazione del Clexane è anche vero che tale mancanza riguarderebbe tutta la terapia prescritta al momento dell’ingresso.
Ciò è inverosimile e comunque, non ha formato oggetto di specifica allegazione e/o di ulteriore riscontro.
Alla luce di tali considerazioni, la domanda viene rigettata.
§§
Non si condivide la decisione del Tribunale.
A fronte di una CTU che chiaramente indica: “Se i dati di cartella vanno interpretati nel senso che la prescrizione del farmaco antitrombotico Clexane, annotata in cartella nello spazio del diario corrispondente alla giornata di ingresso 9 aprile 2010, dovesse essere ritenuta come proseguita nelle giornate successive fino all’evento mortale del 20 aprile, non sarebbero ravvisabili condotte inadeguate. Qualora, invece, la mancata annotazione in ogni singola giornata, successiva al 9 aprile il mancato riscontro infermieristico di avvenuta somministrazione del Clexane, annotazioni pure raccomandate dal Ministero della Salute nel 2008 mediante l’adozione della SUT-FUT (non presente per la paziente), debba essere interpretata come mancata aderenza alle prescrizioni mediche del 9 aprile, si ricadrebbe nella opposta interpretazione dei fatti e, quindi, si dovrebbe asseverare la mancata prosecuzione della dovuta profilassi farmacologica. Se tale fosse la conclusione, per quanto la profilassi farmacologica non garantisce assoluta copertura dell’evento trombotico, sarebbe comunque altamente probabile il rapporto tra la mancata somministrazione del Clexane e la TEP fatale”, non doveva ricadere sugli attoril’incompletezza della cartella clinica.
Sulla tematica della incompletezza, o difettosa tenuta, della cartella clinica a più riprese si è pronunziata la Suprema Corte indicando che “In tema di responsabilità medica, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato. Tali principi operano non solo ai fini dell’accertamento dell’eventuale colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente” (ex multis ordinanza n. 4424/21 del 18 febbraio 2021 che ha deciso una responsabilità sanitaria proveniente sempre dal Tribunale di Napoli in primo grado e dallo Corte d’Appello in secondo grado).
Non pare, quindi, corretto quanto affermato che “ trattandosi di violazioni formali, non può indurre ad un giudizio di corrispondente violazione sostanziale della regola di prudenza e diligenza in merito alla prescrizione e somministrazione di Claxane.
Se la paziente è deceduta in esito a “trombo-embolia polmonare nel contesto di un processo di trombosi venosa”…… e il giudizio sulla causa di morte è espresso con criterio di sola probabilità pure elevata” ….. in paziente con “alto rischio trombotico che doveva essere sottoposta a profilassi, quantomeno con eparina a basso peso molecolare (Clexane)”, pare che vi sia il nesso eziologico tra l’evento e il decesso, in misura più probabile che non.
Amaramente, ancora una volta, “l’incertezza” ricade sui danneggiati.
Avv. Emanuela Foligno
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