La signora E. O., all’epoca dei fatti di anni 32, in stato di gravidanza alla dodicesima settimana e 3 giorni con decorso sino a quel momento regolare, in data 19 Aprile 2013 si presentava presso il pronto soccorso per algie addomino-pelviche. Il ricovero era comunque programmato per tale data su indicazione della ginecologa curante per intervento di cerchiaggio dato il precedente anamestico di cerchiaggio eseguito in gravidanza precedente.

La paziente veniva visitata e controllata con un’Ecografia che evidenziava lieve raccorciamento della cervice con iniziale funnelling del canale cervicale. Per tale motivo veniva ricoverata e sottoposta ad intervento di cerchiaggio cervicale profilattico sec. MacDonald con nodo anteriore.

Dopo 3 giorni di degenza e quindi il 22 aprile 2013, la paziente veniva dimessa a domicilio con terapia medica domiciliare, quale Buscopan 1cp x 2 al bisogno, Progeffik 200 1cp/die, antibiotico (non specificato) per 2 gg e prescrizione di controllo ambulatoriale dopo 7-10 giorni.

Da quanto riferito dalla signora E. O. la stessa, subito dopo l’intervento e quando ancora era ricoverata, avvertiva dolenza addomino-pelvica che veniva considerata normale dall’equipe assistenziale. Dopo la dimissione la paziente continuava però ad avvertire dolore addominale che si accentuava marcatamente il giorno 14 giugno 2013 e la stessa notava anche fuoriuscita di liquido dalla vagina. Si recava quindi al pronto soccorso ginecologico ove veniva riscontrata la protrusione in vagina del sacco amniotico dal canale cervicale serrato dal cerchiaggio.

Dagli esami che la sig.ra recava al pronto soccorso e non visionati in precedenza da alcun medico per indisponibilità, si rilevava presenza di infezione urinaria.

Veniva eseguita antibioticoterapia con Ampicillina e trattamento tocolitico con Isossuprina.

La signora E. O. veniva quindi trasferita la stessa notte in altro Ospedale; l’epoca gestazionale era di dodici settimane + 4 giorni.

Al momento del ricovero i sanitari rilevano discreto liquido opalescente nel fornice posteriore con visualizzazione del sacco amniotico coriale in vagina, dietro al quale si evidenziava punto di repere del cerchiaggio e cervice verosimilmente dilatata. Veniva effettuato un Amniotest che risultava negativo. Veniva somministrata terapia con Isossuprina 30 mg x 2 /die e Ampicillina 1 g /die.

All’Ecografia si rilevava: “Sacco amniocoriale in vagina con sludge, Cervice beante del Dmax in corrispondenza del punto di repere del cerchiaggio di 10 mm. Feto longitudinale podalico, biometria allegata, peso stimato 500 g, bolla gastrica non visualizzata, placenta anterolaterale destra LA regolare”.

In data 16.06.2013 venivano ripetuti esami ematochimici, la terapia veniva mantenuta con l’aggiunta di betametasone 12 mg.

In data 18.06.2013 veniva eseguita un’Ecografia (ore 10) che mostrava biometria regolare con cervice dilatata di 7,4 cm e protrusione del sacco in vagina di 33 x 30 mm con sludge. Il peso stimato del feto era di 542 grammi. L’Ecografia trans vaginale mostrava: “Cervice con dilatazione di 76 mm protrusione del sacco in vagina per 33 x 30 mm. Terapia come giorno precedente”.

Il 19 giugno 2013 venivano ripetuti gli esami ematochimici e veniva somministrata  terapia con Isossuprina e Ampicillina con dosaggio come giorni precedenti.

Il 20 giugno 2013 si ripetevano gli esami ematochimici e si somministrava la medesima terapia.

Il 21 giugno 2013 (23 settimane e 3 giorni) veniva eseguita un’ulteriore Ecografia ostetrica (ore 13:30) che mostrava: “Feto in presentazione cefalica, dorso a sn. Placenta dx […] flussimetria fetale regolare. Cervicometria: cervice di 26 mm con lume anecogeno dello spessore di 5 mm e protrusione del sacco in vagina. Punti di cerchiaggio visibili con distanza tra anteriore e posteriore di 17 mm. Si visiona esito tamponi vaginali del 15 giugno2013 NEGATIVI”. Veniva somministrata terapia come in precedenza con aggiunta di Macrogol 400 mg bustine ed Enoxaparina 400UI.

In data 22 giugno 2013 veniva eseguito monitoraggio cardiotocografico.

In data 23 giugno 2013 venivano ripetuti gli esami ematochimici e la terapia come precedente.

In data 24 giugno 2013 si somministrava sempre la stessa terapia con aggiunta di sodio e potassio.

Seguivano controlli nei giorni successivi.

In data 28.06.2013 veniva effettuata una consulenza diabetologica che riportava: “OGTT positiva in gravida alla 24esima settimana (79-150-157 mg/dl). Si consiglia  dosaggio Hb1Ac e microalbuminuria […]”. Non veniva apportata alcuna modifica alla terapia in atto.

In data 29 giugno 2013 veniva eseguito Monitoraggio CTG, ripetuto il 30.06.2013, ed esami ematochimici.

In data 01 luglio 2013 in diario clinico viene annotato: “ore 8 stazionaria, nella notte lievi algie addominali crampiformi. Non attività contrattile alla CTG, ieri PCR in aumento, riferita minima perdita vaginale di muco grigio.  Si ripetono tamponi vaginali completi. Ore 16:30 la paziente riferisce attività contrattile irregolare. Echo transvaginale: cervice di 19 mm. […] osservazione […] Ore 23:15 alla CTG attività contrattile irregolare percepita dalla paziente”. In considerazione del quadro clinico e degli esami ematici odierni (GB e PCR in aumento) si iniziava terapia antibiotica empirica. Ore 8:52, ore 15:34, ore 22:40, ore 23:23, ore 02:43, ore 4 monitoraggio CTG. Veniva eseguito Esame colturale di tampone cervico-vaginale e vagino-rettale con antibiogramma: tampone vaginale positivo per Klebsiella Oxytoca. Terapia somministrata invariata.

Il giorno 2 luglio 2013 in diario clinico veniva annotato: “Visita: collo medio posteriore, cerchiaggio in sede, raccorciato […] Echo TA: feto cefalico, dilatazione cervicale 13,4 mm. Ore 00:30 riduzione dell’ attività contrattile, la paziente riposa. Ore 03:15 riferisce scolo di LA. Rottura delle membrane amniocoriali. Attività contrattile sporadica. Si contatta il collega reperibile e si decide per rimozione di cerchiaggio. Ore 03:40 si porta la paziente in sala parto e si procede a rimozione di cerchiaggio cervicale. Fuoriuscita di abbondante liquido amniotico denso. Ore 04:10 si discute il caso con la collega neonatologa. Considerando gli esami ematochimici ed il liquido tinto nel sospetto di corionamniosite si sospende la terapia tocolitica. Si informa la paziente. CTG reattivo. Visita: collo medio-posteriore diametro 2 dita raccorciato. Ore 04:50 controllo ecografico: feto cefalico dorso anteriore, oligoanidramnios, flussimetria fetale regolare. Ore 05:40 visita: collo medio-posteriore raccorciato 80%, dilatazione 3-4 cm. Si percepisce polo inferiore Liquido tinto. Attività contrattile regolare. CTG tachicardia fetale lieve. Ore 07:20 visita: dilatazione cervicale di 6 cm. LPP bene adagiata. Ore 07:30 si porta la paziente in sala parto. Ore 07:33 espletamento di parto spontaneo, maschio, peso 880 g, Apgar 4-6. Annotato 1 giro di funicolo al collo fetale, presentazione cefalica LA tinto. Trasferimento in neonatologia, secondamento intervallo di 2 min. Perdita ematica 10 cc. Modalità spontanea. Note: inviata placenta per esame istologico e campioni di placenta funicolo fetale e membrane per esame istologico e microbiologico”. Morfologia placentare apparentemente normale e completa. Peso placentare 250 gr. Funicolo 3 vasi inserzione placentare centrale: l’esame batteriologico su placenta con antibiogramma risultava positivo per Klebsiella Oxytoca e Bacterioides fragilis, veniva impostata terapia con Isossuprina 30 mg 1 cp x 2 (???), Macrogol 400 mg bustine, Amoxicillina +Acido Clavulanico 1 gr/die, Enoxieparina 4000UI, Paracetamolo 1 gr, Ibuprofene 600 mg.

In data 3 luglio 2013 terapia con Amoxicillina +Ac Clavulanico 1 gr/die.

Il data 4 luglio 2013 gli esami ematochimici mostravano PCR pari a 54,09 mg/l; terapia immodificata.

In data 5 luglio 2013 veniva dimessa a domicilio.

L’esame istologico e microbiologico sulla placenta concludevano per: “[…] corioamniotite”.

Nei giorni di ricovero gli esami ematochimici principali risultavano:

         Giorno    Hb             GR               piastrine      PCR

15/06/2013 10,5 g/dl 7780 355000 4,54 mg/l
16/06/2013 10,9 g/dl 7460 364000 5,48 mg/l
19/06/2013 10,5 g/dl 15000 382000 6,61 mg/l
20/06/2013 10,4 g/dl 14270 403000 1,62 mg/l
23/06/2013 10,8 g/dl 7970 400000 8,32 mg/l
26/06/2013 10,7 g/dl 9470 412000 11,78 mg/l
30/06/2013 10,9 g/dl 13400 407000 31,52 mg/l
01/07/2013 11,0 g/dl 15600 395000 48 mg/l
02/07/2013 10,8 g/dl 18640 392000 70,76 mg/l

 

Il neonato B. D.

Nato il 2 luglio 2013 e deceduto il 30 luglio 2013 per “prematurità estrema (25 settimane gestazionali), coriamniotite e funisite, malattia delle membrane ialine polmonari, displasia broncopolmonare, shock settico da Klebsiella Oxytoca, pervietà del dotto di botallo, iperglicemia neonatale persistente, iposodiemia neonatale, sepsi da stafilococco capitis, apnee pretermine, emorragia intraventricolare di III grado bilateralmente”.

Al riscontro autoptico effettuato in data 1 ottobre 2013 veniva rilevato: “diagnosi anatomopatologica: neonato di sesso maschile con misure antropomorfometriche coerenti secondo le tabelle della letteratura con una XXVIII-XXIX settimana di gestazione, privo di malformazioni somatiche e viscerali. Grave disatelettasia polmonare in un quadro di interstiziopatia linfocitaria, possibile esito di processo infiammatorio acuto riferito clinicamente e con reperto istologico di chorioamniosite”.

I genitori di B. D.  si rivolgevano al nostro staff medicolegale per esaminare la documentazione riguardante la nascita del piccolo e la gestione delle ultime settimane di gravidanza della sig.ra E. O.; gli atti rilevavano i presupposti per ottenere un risarcimento. Quindi affidavano l’incarico nel marzo del 2015.

Nostre considerazioni:

Da quanto risultato dalla documentazione clinica e dall’anamnesi della signora E. O. si evidenziano significative incongruenze e inadempienze cliniche, sia per scelte imprudenti derivanti da un’evidente sottovalutazione della condizione patologica, sia per marcate inadempienze e disattenzione nella gestione clinica della paziente, con aspetti di responsabilità sia medica che infermieristica. In particolare nel non aver eseguito l’esame colturale richiesto e nel non aver rilevato in più e più giorni la sua non esecuzione. Tutto ciò ha comportato un mancato utilizzo di appropriata terapia antibiotica. Ciò ha causato una sepsi intrauterina che ha determinato una grave sofferenza fetale in aggiunta all’estrema prematurità e ha significativamente facilitato lo sviluppo di una sepsi neonatale risultata fatale.

La condizione di prematurità in sé era certamente un grave fattore di rischio, ma lo stato tossinfettivo ne ha determinato l’esito infausto.

La mancata esecuzione di un esame richiesto, particolarmente significativo nella condizione clinica della paziente, denota una mancanza di organizzazione e di supervisione da parte dei preposti all’assistenza che ha determinato gravissime conseguenze per l’assistita in quanto in larga misura responsabile dell’esito infausto per il neonato B. D.

Si deve pure rilevare una superficiale condotta clinica anche nel primo ricovero  per l’intervento di cerchiaggio; la degenza postoperatoria è stata certamente troppo breve e il mancato controllo ecografico della posizione corretta del cerchiaggio e della sua sostanziale efficacia né in fase di ricovero postoperatorio né nei giorni successivi, in cui si sarebbero  dovuti programmare quantomeno controlli seriati nel reparto che ha eseguito l’intervento.

In caso di riscontro di non corretto posizionamento intraoperatorio si sarebbe dovuto sorvegliare a lungo la paziente in riposo assoluto, chiaramente in regime ospedaliero, ed anche, se opportuno a fronte di rischi maggiori (ma che valeva la pena di correre in quanto i benefici sarebbero stati superiori ai rischi e che comunque il tutto andava rappresentato alla paziente per lasciarla scegliere liberamente!), rimuovere e riposizionare correttamente il cerchiaggio.

Nulla di tutto ciò è stato eseguito e ciò denota una condotta clinica alquanto superficiale ed inadempiente.

Rimane pure da chiedersi se l’esperienza chirurgica dell’operatore che ha posizionato il cerchiaggio fosse congrua e se abbia una personale casistica in simili interventi.

Il ricorso è stato iscritto al ruolo presso il Tribunale e verrà pubblicata la CTU quando a nostra disposizione.

I colleghi ginecologi e medico legali che avessero critiche da fare alle conclusioni lo facciano scrivendo alla redazione.

Dr. Mauro Paccosi

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