Nonostante l’esecuzione di 3 CTU non viene chiarita la causa del decesso in sala operatoria e il Tribunale, contestando la CTU, ritiene dirimente l’incompletezza della cartella clinica (Tribunale di Alessandria, Sez. I, sentenza n. 785 del 21 dicembre 2020)

Con atto di citazione del 16.6.2015 moglie, madre e fratello della vittima evocano a giudizio la Struttura sanitaria di Alessandria onde vederne accertata la responsabilità per il decesso in sala operatoria del proprio congiunto.

Nello specifico l’uomo stava per essere sottoposto a intervento di artroporesi anca destra la mattina del 11.12.2008 e successivamente alla somministrazione dell’anestesia sorgevano difficoltà di intubazione e di gestione delle vie aeree che comportavano il decesso constatato a circa un’ora dall’ingresso in sala operatoria.

Il decesso dichiarato per arresto cardiocircolatorio risulta, secondo gli attori, causalmente ricollegabile alle difficoltà di intubazione durante la fase preoperatoria.

Gli attori evidenziano che dopo la morte del paziente veniva aperto procedimento penale  nell’ambito del quale il Consulente Tecnico del P.M., accertava – pur con le difficoltà del caso, dovute alle contraddittorietà tra le carenze della cartella clinica e i dati obiettivi emersi dall’esame autoptico, “una lacerazione sul collo del paziente per tentativo di tracheotomia non menzionato in cartella – che l’arresto cardiaco era stato causato da una ” prolungata sofferenza anossica ” dovuta a difficoltà di controllo delle vie aeree durante i tentativi di intubazione del paziente; che, pur tuttavia, dai dati in cartella non emergevano difetti di carattere assistenziale, sia attivi che omissivi, causalmente rilevanti nel determinismo temporo -modale della morte del paziente”.

Le indagini penali chiarivano che gli anestesisti si discostavano dalle linee guida S.I.A.A.R.T.I. eseguendo inutilmente “quattro” tentativi di intubazione invece di procedere all’immediato risveglio del paziente e scegliendo ancora di utilizzare, con colpevole ritardo, la maschera laringea fast – track – peraltro colposamente assente dalla sala operatoria – quando la situazione del quadro clinico del paziente era ormai irreversibilmente compromessa.

Sempre in sede penale, in fase di opposizione all’archiviazione, veniva nominato altro CTU che esprimeva seri dubbi sulla correttezza e completezza delle indagini preoperatorie e sulla stessa opportunità di indurre una anestesia generale in soggetto iperteso non in terapia, concludendo di poter soltanto ipotizzare – a causa della pessima tenuta della cartella clinica e dell’impossibilità di conoscere le fasi che intercorsero tra i vari tentativi di intubazione e lo stato di ventilazione del paziente tra un tentativo e l’altro – che l’arresto cardiocircolatorio fu probabilmente causato da “una crisi ipertensiva insorta durante le manovre di intubazione “; che tuttavia, dai dati emersi in sede di indagini, non erano rilevabili errori o discostamenti dalle linee guida all ‘epoca vigenti che potessero essere messi in relazione con il decesso del paziente da parte degli indagati durante le fasi di anestetizzazione del paziente”.

Per tali ragioni, seguiva l’archiviazione del procedimento penale.

La causa viene istruita attraverso CTU Medico-legale.

Dopo il deposito dell’elaborato peritale gli attori depositano querela di falso ideologico e materiale avverso la cartella clinica anestesiologica.

Il Giudice, con Ordinanza fuori udienza del 22.07.2019 dichiara l’inammissibilità della querela di falso proposta incidentalmente da parte attrice e – ritenendo superflua, alla luce del contenuto dell’indagine peritale condotta dal CTU nominato in causa nonché della (prima) relazione tecnica svolta nel procedimento penale dal CTU- rigetta la richiesta attorea di rinnovazione della CTU, fissa per la precisazione delle conclusioni ritenendo la domanda fondata.

Secondo quanto emerge dalla cartella clinica e dalla cartella anestesiologica la mattina dell’11.12.2008 il paziente veniva condotto in sala operatoria alle ore 7.45 e alle ore 8.00 gli veniva indotta l’anestesia.

L’Anestesista  iniziava le pratiche di intubazione che risultavano da subito difficoltose, e dopo due tentativi di intubazione senza successo intervallati da ventilazione manuale, chiamava in soccorso una collega anestesista che procedeva ad intubare il paziente con apparecchiatura fast -track, riscontrando una ” ventilazione efficace”; contattati contemporaneamente i colleghi rianimatori, nonché il pneumologo ed il cardiologo, questi ultimi confermavano il corretto posizionamento della maschera fast –track.

Alle ore 8.45 circa, comparivano desaturazione, bradicardia associata a cianosi, turgore delle giugulari e miosi, e iniziavano quindi le operazioni di rianimazione; alle 9.20 veniva constatato il decesso del paziente.

Il giorno 23.12.2008, il (primo) Consulente Tecnico del PM, effettuava l’autopsia giudiziaria al fine di accertare le cause del decesso e valutare le prestazioni sanitarie fornite.

La Relazione evidenziava:

“-         che l’epicrisi diagnostica sulle cause della morte poteva far riferimento ad un ” arresto cardio circolatorio irreversibile, in corso di anestesia generale complicata da difficoltà di controllo delle vie aeree per intubazione difficile, in uomo di 53 anni, iperteso, affetto da cardiopatia ad impronta ipertrofica”;

–           che alla base dell’arresto cardiocircolatorio che condizionò il decesso non erano ravvisabili comprovate e qualitativamente idonee patologie organiche pregresse;

–           che la causa dell’arresto cardio circolatorio, dovendosi escludere l’ipotesi di reazione anafilattica ai farmaci anestetici, poteva ipotizzarsi in una ” prolungata sofferenza anossica “, seppur contrastata dalla verbalizzazione della cronologia degli eventi riportati in cartella clinica;

–           che le osservazioni antropometriche e anatomiche eseguite in occasione delle indagini necroscopiche sembravano confermare l’assenza di condizioni anatomiche che avrebbero potuto ess ere predittive di difficoltà all’intubazione;

–           che nell’operato dei sanitari ospedalieri non erano quindi ravvisabili difetti di carattere assistenziale, sia attivi che omissivi, causalmente rilevanti nel determinismo temporo -modale del decesso;

–           che poteva comunque essere opportuno effettuare ulteriori indagini per evidenziare comportamenti deterministicamente rilevanti dell’evento mortale, soprattutto con riferimento all’incisione chirurgica cutanea del collo ” con evidenti finalità tracheotomiche ” riscontrata sul paziente in sede di autopsia , non essendo documentato, nella cartella clinica, alcun tentativo di tracheotomia, né la relativa tempistica di tale tentativo rispetto al momento in cui venne applicata la maschera laringea fast –track”.

In sede di opposizione alla richiesta di archiviazione presentata dalla difesa, il GIP accoglieva l’istanza di incidente probatorio formulata dal PM e quest’ultimo conferiva nuovo incarico ad un altro Consulente Tecnico, onde accertare le cause del decesso.

Nella Relazione datata 15.10.2013 il (secondo) CTU evidenziava “una netta carenza documentale della cartella clinica, tale da rendere ardua la comprensione dell ‘excursus clinico verificatosi nella fattispecie: ” l’assenza di descrizioni in cartella circa cosa rese effettivamente difficoltosa l’intubazione impedisce di comprendere quali furono gli imprevisti palesatasi durante le manovre. Nonostante la vicenda sia stata indubbiamente caotica e di difficile ricostruzione, la gestione delle vie aeree non si discostò dalle raccomandazioni della SIAARTI. Resta comunque doveroso segnalare che la compilazione carente della scheda anestesiologica non consente di valutare quali fossero le condizioni del paziente durante l’ora intercorsa tra l’ingresso in sala operatoria (ore 07:45) e il momento di precipitazione del quadro clinico ossia quando l’uomo, pur correttamente intubato e ventilato, si presentava bradicardico, marezzato, cianotico e co0n turgore giugulare, All’oggi è quindi impossibile sapere con certezza, sulla base dei dati a disposizione dello scrivente, quali fossero le condizioni emodinamiche del paziente e se vi fossero situazioni oggi non evidenziabili che richiedessero un intervento diverso o l’eventuale sospensione della procedura con rinvio dell’intervento”.

Lo stesso, altresì, descriveva la valutazione anestesiologica preoperatoria come “incompleta”, per non essere stata ulteriormente indagata la riscontrata ipertensione arteriosa non trattata, e riferiva che proprio tale incorretta o quantomeno incompleta valutazione poteva aver influenzato gli eventi avversi occorsi durante l’induzione dell’anestesia.

Riguardo le cause del decesso il (secondo) CTU concludeva: ” la morte del paziente è stata verosimilmente causata da una crisi ipertensiva insorta durante la manovre di intubazione … Detta crisi ipertensiva non è completamente dimostrabile a causa della carenza di dati clinici nella scheda anestesiologica, ma è ampiamente con i reparti e giustifica per quale motivo il cuore, ormai sfiancato, non abbia risposto all’infusione catecolaminica. Il verificarsi di una crisi ipertensiva rimane un’ipotesi di chi scrive che, purtroppo, non è mai stata suffragata da un monitoraggio clinico. Su questo punto quindi non è possibile esprimere un giudizio motivato sul comportamento dei medici. Ammessa l’ipotesi di una crisi ipertensiva, non è possibile affermare con certezza che, al suo sorgere, anche se prontamente riconosciuta, la prognosi del paziente sarebbe stata migliore”.

Il Tribunale osserva che entrambe le CTU esperite in sede penale, anche se pervenute a conclusioni differenti in merito alle cause dell’arresto cardiocircolatorio, prolungata sofferenza anossica  nella prima, crisi ipertensiva nella seconda,  concordano sul fatto che le lacune della cartella clinica hanno reso impossibile ricostruire la reale dinamica degli eventi e quindi difficile la comprensione dell ‘excursus clinico verificatosi.

Tuttavia, in materia penale l’accertamento della responsabilità viene condotto secondo la regola della “prova ogni oltre ragionevole dubbio”, mentre nel processo civile l’accertamento del nesso di causalità materiale va condotto secondo la regola “del più probabile che non” in base alla quale, laddove siano predicate più ipotesi, il giudice deve scegliere quella che, sulla base delle prove allegate, è dotata di un “grado di conferma logica superiore all’altra”.

Orbene, discorrendosi di responsabilità di natura contrattuale, vi è da considerare il principio giurisprudenziale che attribuisce rilevanza causale all’incompletezza della cartella clinica, a patto che la condotta dei Sanitari sia astrattamente compatibile con il pregiudizio in concreto sofferto dal paziente.

Difatti, nell’incompletezza della cartella clinica  si rinviene proprio, in considerazione anche del principio della prossimità della prova, il presupposto perché scatti la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato.

In altri termini, l’imperfetta tenuta della cartella clinica non può tradursi in un pregiudizio per il paziente, né in un vulnus di tutela inammissibile alla luce del criterio che onera il Sanitario di fornire la prova liberatoria in merito all’esattezza del proprio adempimento.

L’ipotesi di incompletezza della cartella clinica va quindi ritenuta circostanza di fatto utilizzabile per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente.

Il Tribunale, in considerazione di tali argomentazioni, afferma la responsabilità della Struttura sanitaria discostandosi dalla CTU Medico-Legale, che così conclude “Or dunque, i dati fruibili e le informazioni presenti agli atti non consentono di rintracciare con estrema precisione il meccanismo eziopatologico foriero del decesso del paziente”.

Al riguardo viene evidenziato che il CTU “è caduto in alcune contraddizioni che, alla luce del riparto dell’onere della prova e delle carenze della cartella clinica in atti, devono essere necessariamente rilette in senso favorevole per la parte attrice”.

Le argomentazioni del CTU -viene osservato- “presentano un salto logico laddove da un lato premettono che l’ipossia è uno dei maggiori incidenti da inadeguata gestione delle vie aeree dell’anestesia con intubazione tracheale, dovuta – tra le altre ipotesi in questo caso sicuramente non pertinenti, quali vomito o edema traumatico dell ‘ingresso laringeo – proprio a un numero eccessivo di tentativi di intubazione falliti, oppure a una inadeguata ventilazione del paziente tra un tentativo e l’altro, e dell’altro affermano che, nella specie, pur essendovi gravi carenze nella descrizione delle risposte cardiorespiratorie e dei parametri vitali del paziente durante i tentativi di intubazione, la complicanza ipossica non sarebbe comunque riconducibile al quarto tentativo di intubazione con maschera fast -track, in quanto tale tentativo, secondo le dichiarazioni testimoniali e i dati presenti in cartella, sembrerebbe essere andato a buon fine.”

A ben vedere, il CTU ha omesso di considerare “che la sofferenza ipossica potrebbe essersi verificata proprio prima dell’inserimento della maschera fast-track , ovvero tra un tentativo e l’altro di intubazione, essendo lo stesso C TU a riferire che, data l’incompletezza della cartella clinica, non sono note le tempistiche dei vari tentativi, così come non sono completi i dati sui parametri vitali del paziente e sulle risposte cardiorespiratorie dello stesso durante i tentativi di in tubazione”.

E allora, se a determinare la morte del paziente fu una sofferenza ipossica che, seppur modesta e di lieve entità, andò ad incidere su un cuore ipertrofico compromesso, in assenza di dati certi sull’esatta e puntuale ricostruzione temporale delle fasi della gestione anestesiologica è plausibile ritenere che l’ipossia si verificò prima dell’inserimento della maschera fast -trac k, tanto che la stessa, pur correttamente inserita, non poté comunque evitare il precipitare del quadro clinico ormai irreversibilmente compromesso.

Ad ogni modo l’incompletezza della cartella clinica è dirimente.

Inoltre le difficoltà di intubazione del paziente non possono essere considerate inevitabili, difatti le linee guida SIAARTI, pacificamente disapplicate nei confronti del paziente, le definiscono “pseudodifficoltà”.

In conclusione, il Tribunale ritiene che a determinare l’ipossia e il decesso del paziente , con una probabilità superiore al 50%, sia stato il comportamento negligente e imperito dei Sanitari che effettuavano un numero eccessivo di tentativi di intubazione falliti, o che non ventilavano adeguatamente tra un tentativo e l’altro.

Avv. Emanuela Foligno

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