Intervento di protesizzazione dell’anca sbagliata e liquidazione del danno

Nella liquidazione del danno non viene scorporato il danno morale e viene applicata la massima personalizzazione con una motivazione ineccepibile (Tribunale di Milano, Sez. I, sentenza n. 8292 del 14 dicembre 2020)

Vengono convenuti a giudizio l’Istituto ***** di Milano e il Medico per sentirli condannare al risarcimento dei danni patiti a seguito dell’errato intervento di protesizzazione dell’anca destra in luogo di quella sinistra.

Nello specifico, nel luglio 2013 il paziente si sottoponeva a visita fisiatrica ove gli veniva riscontrata una coxalgia bilaterale e l’anca sinistra bloccata e gli veniva proposto intervento di artroporesi all’anca sx.

Il ricovero veniva programmato per il  25.9.2013 e il giorno seguente il paziente scopriva di essere stato sottoposto a protesizzazione dell’anca destra invece che a sinistra.

Ai primi di dicembre 2013 il paziente iniziava a lamentare dolori alla schiena e si sottoponeva a controllo radiografico dal quale emergeva scoliosi dorso lombare ed evidente spondilosi; quindi eseguiva una radiografia in data 9.1.2014 dalla quale emergevano estese calcificazioni sovratrocanteriche, con incremento rispetto alle precedenti indagini radiografiche; il 7.3.2014 ulteriore radiografia faceva emergere a destra grossolane certificazioni nel contesto dei tessuti molli ponendo dubbi sul corretto posizionamento della protesi; a sinistra si rilevava una coxartrosi con sclerosi sub condrale del tetto acetabolare.

A causa dell’intensificarsi dei dolori il paziente veniva ricoverato in data 30.3.2014 presso il Centro oncologico fiorentino e sottoposto ad intervento di rimozione e reimpostazione cotile e rimozione ossificazione PTA destra.

In sostanza, l’uomo presentava una situazione gravemente compromessa, con difficoltà non solo alla mobilizzazione degli arti inferiori ma anche alla deambulazione claudicante, lenta e impacciata.

Tale compromissioni, secondo il paziente, erano da imputarsi all’Istituto milanese e all’erroneo intervento di protesizzazione effettuato  sull’anca destra al posto di quella sinistra per evidente errore come dimostravano anche le plurime correzioni apposte sulla cartella clinica nelle parti in cui si riportava anca sinistra (con sovrapposizione della parola destra, scritta a mano).

Il danneggiato, la moglie e la figlia, pertanto, intraprendono il giudizio chiedendo il risarcimento dei danni.

Si costituisce a giudizio l’Istituto eccependo l’accordo verbale con il paziente circa l’intervento di protesizzazione a destra in quanto era il lato che provocava più dolore.

La causa viene istruita attraverso acquisizione documentale e CTU Medico-Legale. Dopo il deposito dell’elaborato peritale il Giudice ha dichiarato chiusa la fase istruttoria e ha invitato le parti a trovare una conciliazione alla luce dell’accertamento della responsabilità acclarata dalla CTU.

Solo l’Istituto, e non il Medico, aderisce alla proposta conciliativa, di talchè la causa viene trattenuta in decisione.

Il Tribunale premette una panoramica sulla responsabilità sanitaria, confermando la natura di tipo contrattuale nei confronti della Struttura ex art. 1218 c.c. e quella di tipo extracontrattuale nei confronti del Sanitario.

Tuttavia, la vicenda si colloca in un contesto temporale antecedente la novella del 2017, conseguentemente anche per il Medico convenuto a giudizio opera il medesimo criterio di natura contrattuale di cui all’art. 1218 c.c.

Acclarato che gli attori hanno provato il contratto con i convenuti, la condotta colposa del Sanitario e il nesso causale risultano accertati dalla CTU.

I CTU hanno evidenziato una grave carenza diagnostica rispetto all’intervento posto in essere sull’ anca destra, rilevando come sia gravemente colposo e contrario ad ogni buona regola di intervento nell’ambito specifico delle protesi d’anca procedere all’intervento in assenza totale di accertamento preventivo radiografico sulla zona da operare (in assenza pacifica di una radiografia relativa alla anca destra).

La storia clinica del paziente è stata così ricostruita:

“- Il 2/7/2013 il paziente si sottopose a prima visita fisiatrica presso l’Istituto Clinico **** per “coxalgia bilaterale e soprattutto anca sinistra bloccata” per cui fu richiesta valutazione dell'”ortopedico” per intervento protesi anca sinistra”. In pari data lo specialista confermò la diagnosi di “coxartrosi sin” con previsione di intervento di “protesi anca sin” redigendo specifico modulo di proposta di ricovero p esso il medesimo Istituto.

– Il 5/9/2013, nell’ambito degli accertamenti di prericovero previsti dalla stessa struttura ospedaliera furono eseguiti Rx del torace e “Rx dell’anca sx, indagine pre-operatoria eseguita in assenza di “anamnesi, quesito diagnostico, indicazioni chirurgiche, indagini precedenti per confronto”.

Relativamente all’anca fu descritta “Coxartrosi sinistra. Sufficiente il trofismo scheletrico”.

• Venne ricoverato dal 25 al 30/9/2013 (cc 2013003376) presso l’Istituto ******* con diagnosi di accettazione di coxartrosi sinistra, corretta destra. In anamnesi oltre a precedenti interventi di appendicectomia e erniectomia discale non meglio precisata del 1994 “da circa 3 -4 anni coxalgia sinistra -corretta con sovrascrittura siglata destra – ingravescente con difficoltà nella deambulazione”. L’obiettività specialistica è relativa all’anca lato destro – sovrascritto e siglato a lato sinistro – con descrizione di “dolore in regione inguinale, grave limitazione articolare nei movimenti dell’anca”. Risultano somministrati e firmati oltre a consensi informati all’anestesia (rischio anestesiologico modicamente aumentato – ASAC II) e alla trasfusione di emocomponenti anche  specifico consenso per interventi di artroprotesi di anca relativa a coxartrosi destra -lato scritto per esteso sovrascritto a sx in sigla -. Nella copia di cartella clinica sono presenti questionario di valutazione anestesiologica preliminare compilato dal Pz con firma autografa con riferimenti ad intervento programmato di protesi di ANCA S., nonché cartella e diario infermieristico con diagnosi di accettazione nel  primo caso per coxartrosi dx –sovrascritto a sin -, nel secondo di coxartrosi sinistra con previsione di PTA (protesi totale di anca) con lato indicato in sigla DX -sovrascritto a sin -.

• Il 26/9/2013 risulta effettuato intervento di protesi di anca dx in anestesia spinale con sedazione, paziente in decubito laterale, incisione postero -laterale, impianto di protesi con componenti non cementate a press –fit.  Risulta eseguita nel medesimo giorno Rx di controllo post -operatorio in proiezione frontale di protesi totale dell’anca dx senza alcuna specifica lettura. Nel diario clinico medico ed infermieristico non vengono riportate criticità e il decorso è riportato essere stato del tutto regolare con trasferimento in 3° giornata post -op in reparto riabilitativo.

• Ricovero riabilitativo dal 30/9 al 16/10/2013 (cc 2013/003462) periodo in cui fu somministrata terapia farmacologica con antiipertensivi, antidiabetici orali, antitrombotici, gastroprotettori ma non profilassi delle calcificazioni periarticolari: fu sottoposto a sedute quotidiane di cinesiterapia ottenendo un netto recupero dell’escursione articolare coxofemorale di destra con massima flessione attiva che raggiungeva allora i 75 -80 gradi no n limitati da dolore e con forza segmentaria in recupero tanto da ridurre la disabilità rilevata all’ingresso nella misura del 60% ad un 10% alla dimissione; in uscita gli fu prescritto di proseguire con il programma fisioterapico impostato, deambulare proteggendo il carico con appoggi al gomito e di presentarsi al controllo entro 30 gg munito di Rx del caso.

• Il 4/12/2013 Rx del rachide lombo -sacrale e dell’anca dx eseguito presso l’Istituto ***** che oltre ad evidenziare “spondilosi di discreta entità. Riduzione d’ampiezza di tutti gli spazi discali”, in esiti a protesi totale di anca destra faceva rilevare “corretti rapporti articolari”.

• Il 9/1/2014 Rx dell’anca dx sempre presso l’Istituto **** con rilievo di “estese calcificazioni sovratrocanteriche, con apparente incremento rispetto alle precedenti indagini radiografiche”.

• Il 7/3/14 Rx del bacino e anche dell’Istituto Auxologico Italiano  evidenziante “Esiti di intervento di protesi d’anca destra con apparente buona tolleranza dei mezzi protesici. Comunque opportuno confronto con indagini analoghe precedenti soprattutto per valutare il corretto posizionamento del neo cotile. Grossolane calcificazioni nel contesto dei tessuti molli in prossimità della regione trocanterica femorale. Manifestazioni di coxartrosi a sinistra con sclerosi subcondrale del tetto acetabolare, osteofitosi del ciglio acetabolare inferiore, riduzione di ampiezza nella rima articolare coxo – femorale “.

• Ricovero presso il Centro Oncologico Fiorentino dal 30/3 al 9/4/2014 (cc 2014/Deg/000989) per protesi d’anca dolorosa sulla scorta anche di Rx del bacino per anche  eseguite in prericovero nella medesima struttura di “aspetto lievemente orizzontalizzato della componente acetabolare dell’artroprotesi d’anca a destra con area di radiotrasparenza in sede periacetabolare. In sede lo stelo femorale. Diffusa ossificazione eterotopica. Segni di coxartrosi a sinistra con rima articolare conservata.” –

• Il 31/3/ 2014 venne eseguito un intervento di revisione chirurgica della protesi d’anca dx per via laterale; riscontrate numerose e grossolane calcificazioni periprotesiche che incarcerano nervo sciatico e determinano grave limitazione ai movimenti di rota zione e flessoestensione dell’anca, si provvide a rimozione di gran parte delle stesse nonché a espianto della componete cotiloidea che configge con lo stelo femorale sostituendola con altra a doppia mobilità. Oltre a terapia ipoglicemizzante sia orale che insulinica come da indicazione dello specialista diabetologo, venne prescritta terapia anticoagulante, marziale e di indometacina per profilassi delle calcificazioni. Fu dimesso con indicazione di trattamenti fisioterapici e periodici controlli clinici e Radiografici.

• Il 17/4/2014 valutazione fisiatrica presso il Pio Albergo Trivulzio con riscontro di flessione attiva dell’anca dx di circa 60 gradi e prescrizione di carico con appoggi e ciclo di 40 sedute individuali per recupero della deambulazione, articolarità e stenia.

• Il 17/4/2014 e il 10/7/2014 Rx di bacino per anche presso l’Istituto Auxologico Italiano con similari esiti di reimpianto di artroprotesi d’anca dx con buona tolleranza dei mezzi protesici”.

• ll 30/1/2015 visita specialistica ortopedica presso l’Ospedale San Paolo in cui sulla scorta di Rx che “evidenzia grossolane calcificazioni periarticolari a destra. Protesi in sede. Non segni di mobilizzazione. Iniziale coxartrosi a sinistra. Marcata ipotrofia glutea. Articolarità limitata su tutti i piani” conclude “al momento non indicazione ad intervento chirurgico. Si prescrive visita fisiatra per impostazione programma riabilitativo.”

• L’11/2/2015 progetto riabilitativo individuale presso l’ambulatorio della UO di riabilitazione specialistica dell’Ospedale San Paolo con indicazione a ciclo di rieducazione motoria individua le in motuleso grave semplice, con conferma di tale indicazione in occasione di controlli presso la medesima struttura del 19/3/2015 e del 20/5/2015. In occasione di quest’ultima valutazione Fisiatrica veniva rilevato: “Anca dx atteggiata in flessione di 1 5°. Ipotrofia la muscolatura di coscia e glutea    Lieve dolore alla pressione dei capi articolari dell’anca ed alla pressione diretta sul trocantere. Importante deficit articolare. Flessione 70°, estensione – 15°. Si segnala inoltre ginocchio destro atteggiato in flessione di 15°.Cammino autonomo ma con bastone canadese. Molto impacciato e lento.” Nessun rilievo viene espresso in ordine alle condizioni dell’anca sinistra.”

In conclusione i CTU hanno rilevato che il paziente veniva sottoposto a intervento di protesizzazione anca dx “alla cieca” e tale circostanza costituisce una “grossolana negligenza continuata”.

Del resto, riferiscono i CTU, “se si fosse trattato di un intervento svolto per errore sul lato opposto esso sarebbe stato da qualificarsi come un “chiassoso aspetto colposo”.

La valutazione della incidenza sulla integrità psicofisica del paziente è stata condotta “facendo riferimento alla migliore situazione possibile che il paziente si attendeva dall’intervento de quo” e cioè nessun intervento a destra e intervento sull’anca sinistra.

Il periodo di inabilità temporanea viene suddiviso:  35 giorni di inabilità assoluta al 100%; 90 giorni di inabilità temporanea parziale al 75%, 480 giorni di inabilità temporanea parziale al 50%, con compromissione alla integrità psicofisica permanente nella misura del 33%.

Il Tribunale osserva che i CTU hanno individuato un profilo di responsabilità oggettivo, che prescinde dal motivo che lo determinò (se cioè un grossolano errore di lato o una adesione supina ad una maggior sofferenza lamentata dal paziente rispetto alla quale il sanitario ritenne di modificare l’originario piano di intervento).

Tale grossolano profilo di colpa, è pacificamente ben delineato da  linee guida granitiche e viene ritenuto decisivo e assorbente per l’accertamento della responsabilità professionale invocata.

Oltretutto, le plurime cancellature della sola espressione “sinistra” con apposizione della espressione “destra” in cartella clinica, a fronte della esecuzione di una radiografia preoperatoria solo ed esclusivamente sull’ anca sinistra, fanno ragionevolmente ipotizzare (oltre al fatto che una protesi scelta per un lato non potesse essere utilizzabile tout cour sul lato opposto), all’ esecuzione dell’operazione per errore su di un lato diverso da quello programmato.

Ciò posto, vengono analizzati i danni direttamente conseguenti alla condotta colposa del Sanitario.

Riguardo all’invalidità temporanea, bisogna considerare la durata del primo ricovero e di quello del successivo ricovero per l’intervento di revisione della protesi.

Il tutto per 35 giorni di inabilità assoluta, ulteriori 90 giorni di inabilità temporanea parziale al 75% e 480 giorni di inabilità temporanea parziale al 50%.

L’invalidità permanente stimata dai CTU nella misura del 33% viene considerata intangibile, senza scorporare nessun danno differenziale, poiché l’intervento non si sarebbe dovuto effettuare e la parte destra non risultava compromessa.

Respinto, invece, il danno psichico lamentato dal paziente in quanto non sono state allegate certificazioni o attestazioni mediche specialistiche sul punto.

Inoltre, il Tribunale personalizza nella misura massima consentita il danno biologico, avendo il paziente dettagliato analiticamente tutte le compromissioni alla vita quotidiana e di relazione, il tutto per l’importo finale di euro 233.756,50.

Infine il Giudice giustifica il riconoscimento del danno morale (già ricompreso nelle tabelle milanesi applicate).

Tale componente di danno, viene specificato, risulta sussistente alla luce delle specifiche allegazioni che danno conto della sofferenza interiore patita in relazione all’andamento non previsto e peggiorativo della integrità psico fisica derivante dall’intervento errato.

Tuttavia, “pur in adesione alle più recenti pronunzie della Corte di legittimità (901/2018) che, mediante un’interpretazione  sistematica, approdano      alla     definitiva scorporazione del danno morale da quello biologico, può ritenersi che nel caso di specie vi siano elementi che conducono a ritenere sussistente una componente di danno riferibile al danno morale equiparabile a quella “media” già riconosciuta nel valore di punto tabellare.”

Il danno non patrimoniale riflesso invocato dalla moglie e dalla figlia del danneggiato, viene ritenuto risarcibile sono nei confronti della moglie, considerata la quotidianità dei rapporti e le conseguenze invalidanti sotto il profilo della vita di relazione, e ristorato in via equitativa nella somma di euro 10.000,00.

La decisione qui commentata è da ritenersi ineccepibile sotto ogni profilo.

Inoltre, molto interessante, e priva di ridondanze giuridiche, la disamina sulla personalizzazione del danno e sulla natura del cosiddetto “danno riflesso”.

Infine, altrettanto interessante, il “colpo di coda” sul danno morale.

Il Giudice milanese, consapevole delle pronunzie di legittimità più recenti e della querelle inerente la componente morale inserita automaticamente nel valore di punto delle tabelle milanesi, ha ritenuto che “nel caso di specie vi siano elementi che conducono a ritenere sussistente una componente di danno riferibile al danno morale equiparabile a quella “media” già riconosciuta nel valore di punto tabellare.

Avv. Emanuela Foligno

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