In questo articolo parleremo di polizze infortuni.
Innanzitutto, che cos’è una polizza? Rispondere brevemente a questo interrogativo può certamente aiutare a comprendere meglio l’argomento in questione.
Polizza ed infortunio: nozione
La polizza è il contratto di assicurazione mediante il quale l’assicuratore, previa riscossione di un premio, si impegna a rivalere l’assicurato di un danno (qualora si verificasse) mediante il pagamento di un capitale o di una rendita. Questo è quanto è stabilito dall’articolo 1882 cc.
La polizza infortuni ha, come suggerisce la stessa espressione, ad oggetto “l’infortunio”. Esso è un evento dovuto ad una causa particolare che deve essere:
a) fortuita (non prevedibile o inevitabile)
b) violenta (immediata, concentrata nel tempo)
c) esterna (non interna al nostro organismo)
L’Infortunio ha come conseguenza la produzione di lesioni necessariamente fisiche ed obiettivamente constatabili (risultanti da certificazione medica) e che, con riguardo agli effetti, può avere una di queste tre conseguenze:
1) la morte del soggetto.
2) un’invalidità permanente (perdita di capacità lavorativa generica).
3) un’inabilità temporanea (impossibilità di proseguire la propria attività lavorativa per un certo periodo di tempo determinato).
Attenzione: le lesioni fisiche, in taluni casi, potrebbero anche non dare origine ad un’invalidità. Tuttavia, esse potrebbero costringere il soggetto infortunato ad affrontare spese mediche (ad esempio per un intervento chirurgico) che in quel momento non sarebbe in grado di sostenere ma che, grazie all’assicurazione stipulata, potrà permettersi.
Facciamo due semplicissimi esempi per “mettere alla prova” le tre caratteristiche che la causa dell’infortunio deve necessariamente avere, al fine di poter qualificare l’evento risultante proprio come un infortunio.
Non è infortunio quello che Tizio subisce a seguito della partecipazione ad una rissa. Perché? perché nonostante esso tragga certamente origine da una causa violenta ed esterna non è, invece, al tempo stesso il risultato di una causa fortuita. Partecipare ad una rissa, infatti, oltre a costituire la fattispecie di reato prevista dall’art 588 cp dovrebbe far presumere al soggetto partecipante che esiste la concreta possibilità di riportare delle ferite, più o meno gravi. Di conseguenza le lesioni che, eventualmente, conseguiranno alla colluttazione non potranno ovviamente considerarsi cagionate da causa fortuita.
Allo stesso modo non è considerato infortunio un infarto perché, pur essendo conseguenza di una causa fortuita e violenta, ha origine all’interno del nostro corpo e per tale ragione contrasta con il requisito di “estraneità” che, come detto, un infortunio deve avere per poter essere qualificato come tale.
Chi può stipulare una polizza infortuni?
Una polizza infortuni – fatta eccezione per i soggetti che abbiano compiuto i 75 anni di età (per i quali normalmente non è più possibile stipulare tale tipo di polizza) e per coloro che siano affetti da particolari malattie come l’alcolismo, la tossicodipendenza, l’A.I.D.S. o la depressione – può essere generalmente stipulata da chiunque. Può anche essere stipulata da chi svolga un lavoro subordinato pur essendo, in tal caso, già tutelato dall’Assicurazione obbligatoria INAIL per gli infortuni sul lavoro. Questo perché, come suggerisce l’espressione “Assicurazione obbligatoria per gli infortuni sul lavoro”, essa serve a coprire gli eventuali eventi infortunistici accaduti solamente durante lo svolgimento del proprio lavoro e non, dunque, in altre occasioni (ad esempio nel tempo libero). Quindi anche un lavoratore subordinato può, legittimamente, avere interesse ad assicurarsi contro gli infortuni a cui potrebbe statisticamente andare incontro al di fuori dell’ambito lavorativo.
Sono assicurabili i seguenti eventi particolari: asfissia, colpi di sole, folgorazioni, infortuni derivanti da malore ed incoscienza, infortuni subiti dall’assicurato in stato di ubriachezza (sono esclusi quelli avvenuti alla guida di mezzi di locomozione), infezioni e avvelenamenti causati da morsi di animali e punture di insetti (sono esclusi la malaria e le malattie tropicali), assideramento o congelamento, annegamento, colpi di calore e di freddo, avvelenamenti da ingestione e/o assorbimento di sostanze, le conseguenze di operazioni chirurgiche o di trattamenti resi necessari da infortunio e gli avvelenamenti da ingestione e/o assorbimento di sostanze.
Quali tipi di conseguenze sono indennizzabili?
Con la polizza infortuni sono indennizzabili solamente le conseguenze che siano dirette ed esclusive dell’infortunio. Queste devono essere valutate come se ad essersi infortunato fosse stato un soggetto fisicamente sano. Le eventuali invalidità preesistenti, quindi, sono escluse oppure sottratte per differenza – nel caso in cui lo stesso infortunio su un soggetto sano avrebbe comunque arrecato un’invalidità superiore alla preesistente.
Per rendere più chiaro il concetto, facciamo un esempio:
immaginiamo che Tizio abbia subito in precedenza un infortunio al braccio sinistro a causa del quale è residuata un’invalidità permanente del 10%. Un ulteriore infortunio allo stesso braccio darebbe origine ad una concausa di invalidità non indennizzabile. Quindi se il secondo infortunio su un soggetto sano avrebbe arrecato una invalidità del 5%, mentre nel caso di Tizio ha soltanto peggiorato l’invalidità preesistente elevandola al’15%, non sarà corrisposto alcun indennizzo. Se invece il secondo infortunio su un soggetto sano avrebbe arrecato una invalidità dell’ 15%, a Tizio sarà riconosciuto il 5% (15% meno l’invalidità preesistente del 10%).
Nel caso in cui, invece, la patologia sia una una conseguenza dell’infortunio, il discorso è differente.
Anche in questo caso, facciamo un esempio.
Se Caio, a seguito di una puntura di un insetto (ad esempio un’ape), riporta un’infezione agli occhi, in questo caso la concausa di lesione sarà indennizzabile. Perché? Perché nel caso preso in esame la patologia è diretta conseguenza dell’infortunio.
A questo punto è opportuno domandarsi che cosa, invece, l’assicurazione Infortuni non copre.
È fondamentale sapere che, generalmente, dalla copertura assicurativa sono esclusi gli infortuni avvenuti:
a) in occasione della guida di veicoli nel caso in cui il conducente non abbia la patente.
b) in occasione di gare sportive – anche se con apposite deroghe questi possono ritenersi assicurabili.
Inoltre l’assicurazione in esame non copre i sinistri causati da persone che fanno uso di alcool o droghe – perché in tal caso questi eventi possono essere causati molto facilmente da negligenza e incuria, dovute agli effetti di tali sostanze sull’organismo.
Cosa accade in caso di Riduzione o Aggravamento del Rischio?
In caso di riduzione del rischio la compagnia deve riformulare il contratto in base alle nuove esigenze.
Ogni aggravamento del rischio – che consegua ad esempio allo svolgimento di una nuova attività lavorativa più rischiosa di quella assicurata in precedenza – va, invece, obbligatoriamente comunicato alla compagnia di assicurazioni, perché in caso di mancata comunicazione l’art. 1898 c.c. consente alla compagnia di non coprire del tutto oppure di coprire solo parzialmente il rischio e, conseguentemente, di non corrispondere del tutto oppure di corrispondere solo parzialmente l’indennizzo.
Con riguardo al risarcimento dei danni, poi, l’assicurato ha diritto a percepire di una somma comprendente il rimborso delle spese mediche o indennità (a seconda della gravità delle lesioni e inabilità riportate a seguito dell’infortunio) e, altresì, alla diaria per ricovero spettante per ogni giorno di lavoro perduto.
Tempi di denuncia del sinistro
Dando uno sguardo, infine, ai tempi di denuncia del sinistro, l’assicurato deve attivarsi entro tre giorni dall’evento. La segnalazione può essere fatta oralmente oppure in forma scritta. Nel primo caso contattando telefonicamente o telematicamente il servizio clienti (in modo che l’operatore possa avviare le pratiche necessarie per la richiesta del rimborso o risarcimento). Nel secondo caso, invece, narrando per iscritto lo svolgimento degli eventi – indicando, altresì, luogo, ora e data del sinistro.
È inoltre necessario munirsi di documentazione medica in cui si certifica il caso di invalidità permanente, inabilità temporanea, ricovero (per il quale si ha diretto a una diaria giornaliera) o nei casi più gravi il decesso, per poter usufruire della copertura assicurativa. Tale documentazione, infatti, dovrà essere inviata alla compagnia assicurativa, al fine di calcolare il preciso ammontare della somma di denaro, necessaria per coprire l’infortunio.
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