La modesta ricorrenza sul piano statistico di una determinata connessione causale non esclude che nel caso concreto quella connessione possa essere accertata (Cassazione Civile, sez. III, sentenza n. 24462 del 3 novembre 2020)

Il paziente chiama a giudizio dinanzi il Tribunale di Firenze l’Azienda Ospedaliera onde ottenere il risarcimento del danno quantificato in euro 1.500.000,00 conseguente ai  seri pregiudizi cardiovalscolari irreversibili provocati dall’intervento di angioplastica eseguito con imperizia e dall’inadempimento dell’obbligo di consenso informato.

In particolare, l’angioplastica veniva effettuata nel 2006 e all’esito non veniva adottata la corretta terapia farmacologica e veniva omessa ogni tempestività riguardo i problemi post-chirurgici.

Il Tribunale accoglieva la domanda del paziente limitatamente alla violazione dell’obbligo di consenso informato e condannava i convenuti in solido al pagamento della somma di euro 200.300,00 a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale e di euro 1.951,00 a titolo di danno patrimoniale per spese mediche,  disponendo che le somme fossero direttamente pagate all’attore dalla società assicuratrice nei limiti di franchigia e massimale, restando a carico degli altri convenuti l’eventuale differenza.

La decisione viene impugnata in appello dal paziente e in via incidentale dall’Azienda Ospedaliera.

La Corte di Firenze, ribaltando la sentenza di primo grado, rigettava l’appello principale e accoglieva quello incidentale della Struttura condannandola a corrispondere l’importo di euro 17.551,25.

Osservava la Corte che dagli esami compiuti dall’appellante nel 2005 e nel febbraio 2006 era emerso un quadro di ischemia miocardica, comunemente risalente a stenosi coronaria, e un pregresso infarto miocardico non accertato ma deducibile dai dati emersi dalla scintigrafia eseguita il 22 novembre 2005 (apparendo così non censurabile la CTU nella parte in cui aveva evidenziato la presenza pregressa di infarto miocardico), e che l’attacco cardiaco nella notte fra il 22 ed il 23 febbraio 2006 aveva costituito, sulla base delle conclusioni della CTU (da condividere stante la genericità, per certi versi, delle censure proposte con il gravame e non in grado di sovvertire le conclusioni del consulente), possibile complicanza di intervento di angioplastica, la cui esecuzione in regime di urgenza aveva rappresentato un’opzione possibile al fine di prevenire un improvviso peggioramento delle condizioni del paziente.

Considerava credibile quanto accertato dal CTU, e cioè che “i medici presenti in reparto, consci della presenza delle complicanze cardiache, le avessero ben gestite e controllate”, non essendo ipotizzabile che il personale sanitario fosse rimasto inerte e non si fosse adoperato per soccorrere il degente, e che, sempre ad avviso del CTU, “l’impianto di “stent” di dimensioni leggermente maggiori non aveva causato alcun effettivo danno, anche perchè i successivi interventi avevano rimosso lo “stent” irregolare”.

In sintesi, secondo i Giudici di merito non vi era alcuna prova che l’intervento di angioplastica non fosse stato correttamente eseguito e che il peggioramento del paziente era da porre in stretta relazione con l’aggravamento dei suoi problemi cardiaci e non con non provate negligenze.

Relativamente al quantum la notevole defalcazione, rispetto a quello liquidato in primo  grado, dipendeva dal fatto che il danno da lesione della libertà di autodeterminazione, conseguente alla violazione dell’obbligo di consenso informato, non era liquidabile nei termini del danno biologico e delle spese mediche, come fatto dal Tribunale, perchè il paziente non aveva allegato e provato che, ove correttamente informato sui rischi dell’intervento, avrebbe rifiutato il trattamento praticatogli, per cui tali conseguenze pregiudizievoli dovevano considerarsi irrisarcibili.

Il paziente ricorre in Cassazione contestando che lo stent irregolare non avesse provocato la patologia cardiaca e fosse stato rimosso perchè lo stent di maggiori dimensioni, come documentato dalla coronarografia del 23 febbraio 2006, aveva provocato una dissezione della parete intima dell’arteria e non poteva più essere rimosso salvo che con un’operazione a cuore aperto; adesione acritica alle conclusioni della CTU e omessa risposta ai rilievi del CTP; omessa considerazione del fatto storico clinico; omissione dei dati statistici inerenti la complicanza; violazione della regola della preponderanza dell’evidenza; incertezza sul nesso di causa.

La Suprema Corte respinge integralmente il ricorso.

Preliminarmente viene evidenziato che le censure non colgono la ratio decidenti perché al rilievo della natura di opzione possibile dell’intervento di angioplastica non è conseguita una valutazione di negligenza dell’operatore.

Sulle censure svolte a carico della CTU Medico-Legale il collegio ricorda che “l’art. 116 c.p.c., prescrive come regola di valutazione delle prove quella secondo cui il giudice deve valutarle secondo prudente apprezzamento, a meno che la legge non disponga altrimenti, la sua violazione e, quindi, la deduzione in sede di ricorso per cassazione ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 4, è concepibile solo:

a) se il giudice di merito valuta una determinata prova ed in genere una risultanza probatoria, per la quale l’ordinamento non prevede uno specifico criterio di valutazione diverso dal suo prudente apprezzamento, pretendendo di attribuirle un altro e diverso valore ovvero il valore che il legislatore attribuisce ad una diversa risultanza probatoria (come, ad esempio, valore di prova legale);

b) se il giudice di merito dichiara di valutare secondo prudente apprezzamento una prova o risultanza soggetta ad altra regola, così falsamente applicando e, quindi, violando la norma in discorso (oltre che quelle che presiedono alla valutazione secondo diverso criterio della prova di cui trattasi)”.

Quanto lamentato dal danneggiato non è articolato in coerenza ai principi di diritto, ma nei meri termini di erroneità della Consulenza e di erroneo giudizio di fatto della decisione di merito che ne avrebbe acriticamente recepito i contenuti.

Invero, osserva il Collegio, le conclusioni della CTU sono state condivise dal Giudice di appello, oltre che sulla base dell’esame dei dati documentali emergenti dagli esami compiuti nel 2005 e nel febbraio 2006. Ciò esclude l’acritica recezione della valutazione del Consulente, perchè “le censure proposte nel gravame, per certi versi, si rivelano generiche e non in grado di sovvertire il giudizio espresso dal tecnico”.

Tale ultima motivazione “non in grado di sovvertire il giudizio espresso dal tecnico” non risulta impugnata.

Conseguentemente resta fermo il giudizio di genericità dei motivi di appello, con riferimento a quanto oggetto di CTU, e l’assenza pertanto di decisività della censura quale denuncia del vizio di motivazione apparente.

Inoltre, la doglianza non è svolta attraverso un confronto fra la motivazione della decisione ed i punti di contrasto fra CTU e rilievi del CTP, ma mediante mera denuncia della acritica recezione della CTU, quindi vi è difetto di specificità.

Entrambe le decisioni di merito hanno fondato il giudizio di responsabilità unicamente sotto il profilo del consenso informato e nell’ipotesi di doppia conforme, il ricorrente deve indicare le ragioni di fatto poste alla base della decisione di primo grado e quelle poste a base del secondo grado e dimostrare che esse sono tra di loro differenti.

Tale onere processuale non è stato assolto.

Riguardo la lamentata violazione della regola della preponderanza dell’evidenza gli Ermellini evidenziano che la modesta ricorrenza sul piano statistico di una determinata connessione causale non esclude che nel caso concreto quella connessione possa essere accertata.

Sull’applicazione non corretta dello stent e la relativa violazione dell’onere della prova viene osservato che tali regole assumono rilievo solo nel caso di causa rimasta ignota.

Si tratta della regola residuale di giudizio grazie alla quale la mancanza, in seno alle risultanze istruttorie, di elementi idonei all’accertamento, anche in via presuntiva, della sussistenza o insussistenza del diritto in contestazione determina la soccombenza della parte onerata della dimostrazione rispettivamente dei relativi fatti costitutivi o di quelli modificativi o estintivi.

Ad ogni modo, la disciplina del fatto ignoto non rileva in quanto il Giudice di merito ha accertato che lo stent , sebbene di dimensioni leggermente maggiori, non aveva causato nessun danno.

La regola sull’onere della prova rileva solo nel caso di circostanza rimasta ignota, mentre nel caso di specie risulta positivamente accertato dal Giudice di merito sia l’intervento di complicanza a seguito del primo intervento, che l’imputabilità del peggioramento delle condizioni di salute all’aggravamento dei problemi cardiaci, con esclusione dell’imperizia dei Sanitari.

Al riguardo viene ribadito che  ove sia invocata la responsabilità contrattuale del sanitario, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica, o l’insorgenza di nuove patologie, e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione.

In conclusione la riforma della decisione svolta dalla Corte d’Appello è corretta.

Egualmente è corretta la motivazione del secondo merito laddove ha indicato che la voce da risarcire sia la lesione del diritto all’autodeterminazione che ha impedito al paziente di riflettere su possibili scelte alternative all’intervento eseguito o di ricorrere a Strutture differenti.

Il ricorso viene integralmente rigettato con condanna alle spese di lite.

Avv. Emanuela Foligno

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