Viene chiesto il risarcimento del danno per oltre 4 milioni di euro in relazione al decesso di una delle due gemelle in gravidanza e alle lesioni gravi riportate dall’altra gemella. Il Tribunale risarcisce solo l’incompleto consenso informato sulle complicanze di una gravidanza gemellare monocoriale biamniotica, invece la Corte di appello rigetta integralmente e la decisione viene confermata dalla Cassazione (Corte di Cassazione, III civile, 21 novembre 2024, n. 30050).
I fatti
Il decesso della gemella e le gravissime lesioni cerebrali della gemella sopravvissuta erano state determinate, secondo la tesi dei genitori, da un’alterazione vascolare placentare. La gemella che aveva ricevuto una quantità di sangue inferiore alla norma ed alle proprie necessità vitali aveva rallentato la propria crescita fino al decesso e alcuni trombi provenienti dal relativo sistema cardio-circolatorio, una volta entrati nel circolo sanguigno della gemella poi sopravvissuta, le avevano causato le lesioni cerebrali.
L’alterazione vascolare avrebbe potuto essere preventivamente accertata attraverso una flussimetria fetale a seguito della quale avrebbe potuto essere adottata, fin da subito, la soluzione del taglio cesareo. La diagnosi della piccola sopravvissuta (“Encefalopatia anossico – ischemica prenatale tardiva con leuconialacia multicistica parieto- occipatale bilaterale, segni clinici di paralisi cerebrale infantile”) non era stata fatta tempestivamente, non consentendo di apprestare la specifica terapia, determinandone un aggravamento. Il personale sanitario, inoltre, non aveva adempiuto all’obbligo di informare in ordine ai possibili rischi connessi al tipo di gestazione monocoriale biamniotica e alla condizione di iposviluppo di uno dei feti, impedendo la scelta di professionalità e cure differenti.
La vicenda giudiziaria
Il Tribunale di Nuoro, escludendo la responsabilità dei sanitari per l’assenza del nesso eziologico con l’evento dannoso, accoglie la domanda limitatamente alla violazione dell’obbligo di informazione in ordine ai rischi connessi al tipo di gestazione, condannando in convenuti in solido al pagamento della somma di 83.000 euro in favore di ciascuno dei genitori. Con sentenza del 27 ottobre 2021 la Corte d’appello di Cagliari rigetta.
I Giudici di appello nel loro ragionamento danno atto che secondo la CTU non vi era prova che – poste in essere le condotte omissive denunciate (la mancata diagnosi precoce di gravidanza gemellare monocoriale biamniotica e la conseguente omissione di controlli ed esami strumentali e diagnostici (ecografici cardiotocografici, flussometrici) utili ad evidenziare sofferenza fetale e pericolo di TSSS (trasfusione feto fetale) e la omessa valutazione della discordanza di sviluppo fetale – sarebbe stato scongiurato l’evento di TSSS acuta, da cui erano derivate la morte improvvisa di una gemella e le lesioni neurologiche gravi della gemella sopravvissuta.
Peraltro alcune condotte omissive denunciate – controllo flussometrico tramite velocimetria doppler o flussometria doppler con studio in particolare di due distretti del cuore fetale e del dotto venoso anomalo – non erano neppure prescritte da linee guida e protocolli vigenti all’epoca dei fatti, essendo tali linee guida esistenti solo dal 2011).
La gravidanza gemellare monocoriale biamniotica
La TSSS acuta si era instaurata proprio a ridosso del parto e non prima, posto che la piccola G. la sera prima dell’intervento e del decesso della cogemella presentava un tracciato normale. La trasfusione fetale acuta era all’epoca dei fatti (2006) una delle possibili complicanze della gravidanza gemellare monocoriale biamniotica non prevedibile, né evitabile, perché non rilevabile attraverso segni premonitori, né cardiotocografici, né ecografici, né doppler, né ancora attraverso sintomi clinici, ciò anche causa della limitate conoscenze medicoscientifiche che si avevano all’epoca del parto, sulla gravidanza gemellare monocoriale biamniotica, non esistendo linee guida da seguire per i casi analoghi.
Gravidanze di questo tipo erano da considerare anche nel 2006 sempre ad alto rischio di complicanze sia materne che fetali e perinatali, con un indice di incidenza di perdite fetali significativamente elevato. La discordanza di crescita tra i due feti, risultata dai controlli ecografici, sia all’epoca del parto (2006) ma anche all’epoca di adozione di linee guida specifiche per la gestione della gravidanza gemellare monocoriale biamniotica (2011), non era assolutamente da considerare indicativa di sofferenza fetale, posto che la differenza di peso tra le due gemelline era del 13,9%, mentre l’iposviluppo da considerare preoccupante era quello in cui la differenza di peso tra gemelli risultasse almeno oltre il 25%, secondo le indicazioni di linee guida del 2011.
Non c’è valenza causale delle omissioni dei medici
Non dirimente era poi l’assenza di frequenza nei controlli da ripetersi nelle 24/48 ore come invocati dagli appellanti, né la flussometria doppler sull’arteria ombelicale già praticabile al 2006 avrebbe consentito di acquisire dati utili nel caso concreto di TSSS acuta, essendo l’esame idoneo a rilevare la sola sofferenza fetale cronica e non acuta. In presenza di ecografie nella norma e di tracciati cardiotocografici delle gemelline regolari (anche al giorno 20 aprile 2006 antecedente il parto), sarebbe risultato ingiustificato un intervento urgente anticipato di taglio cesareo, eseguito in data 21 aprile 2006 come programmato, sulla base di una valutazione di maturità fetale ritenuta dai medici soddisfacente per la nascita.
In conclusione, la mancata diagnosi precoce di monocorialità, la assenza di maggiore frequenza nei controlli ecografici o cardiotocografici (più ravvicinati ogni due giorni), l’omesso controllo flussometrico doppler sull’arteria ombelicale, non erano risultate omissioni aventi valenza causale rispetto al danno, non consentendo di prevedere e prevenire la causa di esso, ossia la TSSS acuta repentinamente insorta, talché secondo un giudizio controfattuale il compimento di detti controlli ed esami, anche in un centro specializzato con i limiti delle conoscenze mediche all’epoca del parto quanto all’uso diagnostico della flussometria e velocimetria doppler, non avrebbe comunque consentito di sospettare sofferenza fetale né prevedere e prevenire la intervenuta trasfusione feto fetale e scongiurare i danni. Né tali esami avrebbero condotto alla decisione di una anticipazione del taglio cesareo in assenza di sofferenza fetale e a fronte di tracciati CTG eseguiti il giorno prima del parto risultati assolutamente regolari e nella norma.
La Cassazione respinge per inammissibilità tutte le censure
Il vaglio della Cassazione sulla decisione di secondo grado viene sollecitato dai genitori i quali sostengono che, a fronte di una CTU lacunosa, l’onere motivazionale non risultava assolto recependo la motivazione del primo giudice e che risultava obliterata una documentazione (referti medici ed osservazioni critiche alla CTU) che avrebbe condotto ad una decisione diversa, evidenziando in particolare le omissioni dei sanitari, da cui la denuncia di apparenza di motivazione. Lamentano, inoltre la omessa valutazione delle prove e la errata applicazione delle regole inerenti gli oneri probatori.
Innanzitutto, un’omogeneità di valutazioni in punto di accertamento del fatto fra i due gradi di giudizio non è indice di per sé di motivazione per relationem, ma piuttosto di condivisione del giudizio di fatto. Quello che viene lamentato dai ricorrenti riguarda il mancato apprezzamento delle omissioni, invece, valutate dal Giudice di merito che ne ha escluso la portata eziologica rispetto al danno.
Il danno evento consta della lesione del diritto alla salute
La Corte di appello sarda ha deciso la questione di diritto relativa al nesso eziologico in modo conforme alla giurisprudenza. Come affermato a partire da Cass. n. 28991 del 2019 (con orientamento rimasto fermo nella successiva giurisprudenza), in tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell’interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l’obbligazione ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato).
Sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l’inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione.
Assenza di nesso eziologico fra le omissioni denunciate e l’evento dannoso
In ogni caso, le regole sull’onere della prova sono disposizioni di giudizio residuali rispetto al principio di acquisizione probatoria – secondo il quale le risultanze istruttorie, comunque ottenute, concorrono alla formazione del libero convincimento del giudice (non condizionato dalla loro provenienza) – e trovano, dunque, applicazione solo in presenza di un fatto rilevante rimasto ignoto sulla base delle emergenze probatorie (Cass. n. 9863 del 2023).
Pacifico quanto sopra, il Giudice del merito avendo accertato l’assenza di nesso eziologico fra le omissioni denunciate e l’evento dannoso, le regole sull’onere della prova non vengono in rilievo.
Concludendo con il rigetto integrale del ricorso, la Cassazione rammenta che il potere del Giudice di valutazione della prova non è sindacabile in sede di legittimità sotto il profilo della violazione dell’art. 116 c.p.c., quale apprezzamento riferito ad un astratto e generale parametro non prudente della prova, posto che l’utilizzo del pronome “suo” è estrinsecazione dello specifico prudente apprezzamento del Giudice della causa, a garanzia dell’autonomia del giudizio in ordine ai fatti relativi, salvo il limite che “la legge disponga altrimenti” (Cass. n. 34786 del 2021).
Avv. Emanuela Foligno
