Decubito di IV grado per omessa attuazione delle norme di profilassi (Tribunale Novara, Sentenza n. 435/2022 pubbl. il 19/07/2022 RG n. 268/2019)
Decubito di IV grado per omessa attuazione delle dovute profilassi ospedaliere nel corso del ricovero.
In particolare l’attore, tetraplegico a causa dei postumi di un incidente stradale avvenuto nel 1992, fu ricoverato il 26.1.2017 presso l’Ospedale di Novara per polmonite bilaterale e per tale patologia fu trasferito già il 27.1.2017 presso il reparto di rianimazione, dove rimase ricoverato fino alle dimissioni, avvenute per trasferimento alla struttura di Sondalo per la prosecuzione delle terapie respiratorie.
Al momento del trasferimento era presente una lesione da decubito di IV grado sacrale, formatasi durante la degenza, apprezzata dai medici di Sondalo e dagli stessi documentata con fotografie scattate in occasione dell’arrivo presso la struttura. L’attore espone che per la cura di tale lesione si rese necessario un intervento chirurgico, eseguito presso l’Ospedale di Sondalo il 23.5.2017.
Parte attrice deduce, inoltre, il disinteresse e la superficialità che i sanitari di Novara avrebbero mostrato rispetto alla piaga da decubito di IV grado, e una grave imperizia nella sua gestione, e precisamente: che l’attore medesimo, oltre a parenti e amici, avrebbero espressamente chiesto al personale sanitario di prestare attenzione alla zona sacrale, già colpita da piaghe sin dal 1993; che il 7.2.2017 gli infermieri avrebbero riscontrato un decubito, definito da nulla e trattato con idrocolloide, sebbene il paziente avesse segnalato di essere allergico, ottenendone il consiglio di fare “il malato” sia dall’infermiere in quel momento presente sia dal medico di turno.
Sia l’attore che i suoi congiunti avrebbero ricevuto per tutta la durata del ricovero, sino al 15.2.2017, rassicurazioni circa l’assenza di decubito; che, invece, il 15.2.2017, durante una medicazione, uno degli infermieri avrebbe affermato “questo non è un decubito, ma un cratere.”
Secondo quanto riferito dall’attore, gli stessi medici che accompagnarono il paziente a Sondalo avrebbero segnalato ai colleghi di fare attenzione nel passaggio di barella, per la presenza di un decubito di IV grado, definito verbalmente.
L’attore addebita la comparsa di tale lesione, o comunque il suo aggravamento sino al massimo grado di intensità (il IV, appunto), a mancata esecuzione delle necessarie norme di profilassi e di cura volte a evitare l’insorgenza della piaga e a prevenirne l’evoluzione rapida sino allo stadio più elevato, e ritiene l’ospedale convenuto responsabile per i danni posti in correlazione causale con tale lesione.
Dalla cartella clinica risulta, in particolare, che:
– già all’ingresso fu segnalata escara in via di guarigione diametro 1 cm al gluteo destro;
– la valutazione per il rischio di insorgenza di lesione da pressione, da effettuarsi tramite la scala Braden al momento della presa in carico del paziente che non sia in grado di muoversi in totale autonomia, diede all’ingresso un punteggio di 13, pari a rischio medio, peggiorato al punteggio 7 nel giro di pochi giorni;
– il paziente, ricoverato in terapia intensiva perché inizialmente intubato e poi, in data 2.2.2017, trattato con tracheostomia a seguito di un peggioramento delle sue condizioni cliniche, fu medicato, durante tale periodo, per la presenza di un’ulcera da decubito sacrale dapprima segnalata come di II grado e poi di III grado (non quantificata nelle dimensioni) e per ulcere ai talloni;
– tali medicazioni sono registrate in data 29 gennaio, 31 gennaio, 4 febbraio e 5 febbraio;
– in data 2 febbraio fu sostituito il materasso antidecubito con un presidio più performante (Thera Kair);
– i presidi vulnologici utilizzati furono idrocolloidi e film di poliuretano;
– le lesioni (così l’ultima descrizione risultante dal diario infermieristico il 5.2.2017) apparivano deterse e con scarso essudato;
– dal 6 febbraio 2017 fino al trasferimento a Sondalo, sia nella cartella infermieristica sia nel diario medico non si registra più alcun riferimento ad eventuali medicazioni effettuate;
In tale peculiare situazione documentale nella quale, dalla cartella clinica novarese, non risulta refertazione, quantomeno al 16.2.2017, dello stato della lesione da decubito, né però lo stato della lesione si può ricavare dalla cartella dell’Ospedale di Sondalo, non prodotta.
Secondo la tesi attorea il trasferimento a Sondalo avveniva già con una lesione di IV grado e i sanitari dell’Ospedale di Sondalo l’avrebbero apprezzata sin dall’arrivo del paziente, tanto da essere indotti a scattare, nell’immediatezza, fotografie della lesione, a scarico della propria responsabilità.
Tuttavia, dalla documentazione in atti emerge che i sanitari ai quali la situazione clinica del paziente impose priorità nella cura del paziente, che ebbe bisogno di numerosi e diversi trattamenti salvavita, sin dall’ingresso in Ospedale stimarono il rischio del formarsi di piaghe da decubito, lo tennero sotto controllo verificandone l’aggravamento, fornirono presidi appositi, modificandone il profilo quando il rischio si aggravò, e sottoposero il paziente a medicazioni, con certezza sino al 5.2.2017.
Nella cartella in atti risulta segnalato che il paziente, in effetti trattato con idrocolloidi, fosse allergico alla claritromicina, ma non agli idrocolloidi, né, in assenza di querela di falso, può essere ammessa la mera prova per testi a dimostrazione del fatto che tanto venne riferito dal paziente e non fu registrato dai sanitari.
E documentata nella cartella clinica la presenza, al 5 febbraio, di una lesione da decubito di III grado, dunque già di rilevante gravità, ed è altresì documentato che la lesione, quantomeno di III grado, fosse presente al 16.2.2017. Pertanto, non vi sono sicuri elementi del fatto che la piaga da decubito fosse nel frattempo evoluta dal III al IV grado, essendo essa, nella sua improprietà e colloquialità, compatibile con qualunque grave lesione.
La prova orale, per scrupolo di completezza istruttoria, è stata ammessa. Ebbene, risulta assorbente di ogni altra considerazione il fatto che non abbia consentito di provare, ma abbia semmai escluso che le fotografie fatte dai sanitari di Sondalo documentino le condizioni dell’attore al momento dell’ingresso all’Ospedale.
Uno dei Sanitari di sondalo escussi ha confermato che il paziente avesse all’arrivo una importante lesione da decubito e che vennero scattate delle fotografie della lesione, ma ha escluso che le fotografie siano state scattate nei primi quattro giorni di ricovero , quanto il paziente si trovava presso il proprio reparto.
Anche gli altri testi ascoltati non sono stati in grado fi riferire alcun a collocazione temporale alle fotografie fatte dal personale di Sondalo.
Pertanto è certo che le fotografie non furono scattate all’ingresso in Ospedale a Sondalo, né nei primi giorni di degenza.
In conclusione, non può dirsi che l’attore abbia dato prova, come sarebbe stato suo onere, della circostanza che, al momento delle dimissioni, la lesione da decubito avesse raggiunto il IV grado.
Dalla lettera di dimissioni dell’Ospedale di Novara risulta che alle dimissioni il paziente fosse affetto da lesioni da decubito ai talloni e al sacro.
Gli stadi di gravità delle lesioni sono convenzionalmente quattro (I, II, III e IV), mentre gli spazi nel prestampato della dimissione sono solo tre (I, III, III). La scheda allegata alle dimissioni appare oggettivamente equivoca e mal compilata.
A maggior ragione, pertanto, sarebbe stata necessaria la produzione della cartella clinica del ricovero presso l’Ospedale di Sondalo.
I CTU hanno evidenziato come “l’insorgenza del decubito sia direttamente proporzionale all’aumento del tempo di esposizione alla pressione, al sovrappeso del paziente, alla presenza di oggetti comprimenti (cateteri, sonde, padelle e pappagalli, compresse di garze), alla forzata immobilità sottoposta alla pressione per motivi neurologici (paralisi, coma, obnubilamento della coscienza), all’applicazione di presidi ortopedici o chirurgici, in concomitanza con la riduzione delle difese organiche, alla presenza di stati settici, alla coesistenza di malattie metaboliche (diabete mellito, insufficienza renale, incontinenza fecale e urinaria).”
Ed ancora “risulta che il paziente sia stato trattato durante tale degenza secondo le linee guida della Wound Care, e siano stati applicati tempestivamente i presidi antidecubito idonei, oltre a effettuarsi l’opportuna profilassi antibiotica, e che ciò nonostante si sia sviluppata una piaga da decubito che, al 5.2.2017, era stimabile come di III grado…… e non emergendo lacune di trattamento, la lesione da decubito sacrale ha rappresentato una prevedibile, e in effetti prevista, ma inevitabile complicanza clinica: ciò, tuttavia, sino al 5.2.2017 e in relazione a una lesione di III grado, che a quella data non solo era stata correttamente trattata, ma si presentava in buone condizioni (asciutta e detersa, con essudato scarso).”
Alla luce di tali elementi, non si ravvisa responsabilità della parte convenuta nell’insorgenza, sicura, di un decubito di III grado.
La redazione giuridica
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