Una neonata ha riportato una paralisi cerebrale durante il parto avvenuto nel 2016 all’ospedale Cardarelli di Napoli, anche la Cassazione ha confermato la condanna della ginecologa.
I fatti
La dottoressa, all’epoca dei fatti, era dirigente medico specialista in ginecologia presso la UOC Ginecologia e Ostetricia dell’ospedale Cardarelli di Napoli. Qui il 23 gennaio 2016 è nata la piccola Ca. El., che purtroppo ha riportato una “paralisi cerebrale infantile discinetica causata da una encefalopatia ipossico-ischemica“.
I giudici hanno riscontrato negligenza, imprudenza e imperizia e, in particolare, per la mancata tempestiva diagnosi di rotazione sacrale dell’occipite legata alla mancata progressione del vertice fetale con conseguente arresto del periodo espulsivo con vertice bloccato nello scavo pelvico materno e l’insorgenza di una grave e ingravescente condizione di ipossia-anossia-asfissia non diagnosticata nonché per aver rilevato solo due volte, dalle 9.04 alle 10.47, il battito cardiaco fetale e dunque in maniera intermittente e non aver effettuato la prosecuzione del monitoraggio cardiotocografico dopo le 9.04; per non aver estratto rapidamente il feto mediante forcipe, che era utilizzato solo per allargare il canale, e aver effettuato reiterati tentativi falliti di applicazione di ventosa ostetrica, cagionava alla neonata lesioni personali gravissime e consistite in “paralisi cerebrale infantile discinetica causata da una encefalopatia ipossico – ischemica”, in quanto la neonata non era estratta rapidamente.
Inoltre la ginecologa aveva omesso di riportare in cartella clinica, nella descrizione del travaglio e del parto della paziente, i reiterati tentativi di applicazione di una ventosa, di ricerca di una ventosa funzionante, di chiamata in sala parto di un tecnico per tentare di riparare la ventosa guasta, dell’utilizzo di una branca di forcipe e della pratica di reiterate manovre di premitura alla Kristeller sull’addome della gestante.
La CTU svolta in primo grado
Secondo il Consulente “le decelerazioni normali e non preoccupanti si presentano di solito sincronizzate con le contrazioni uterine, essendo collegate alla fase espulsiva del parto, mentre, nel caso di specie, le decelerazioni erano cronologicamente sfalsate rispetto alle contrazioni e autonome per numero e per durata, tanto da poter essere ricondotte inequivocabilmente al progressivo instaurarsi di una condizione di sofferenza ipossico-ischemica quindi di acidosi fetale (…) gli esiti del tracciato evidenziavano la sofferenza fetale in atto in quei momenti, per cui già alle 9.04 si sarebbe dovuto agire con taglio cesareo ovvero procedere a manovre intrauterine di rianimazione”.
La bambina aveva subito inequivocabilmente una grave sofferenza fetale di tipo ipossico-ischemico; l’imputata ammetteva di aver interpretato personalmente il tracciato, indicandolo “come nella norma”, considerando le decelerazioni rilevate precoci ed escludendo che vi fosse stata tachicardia, con valutazioni contrastanti rispetto agli esiti delle perizie e alle altre risultanze istruttorie.
Ed ancora secondo il Consulente “la scelta terapeutica di non effettuare tempestivamente il taglio cesareo aveva inciso sull’aggravamento della situazione di sofferenza fetale e le manovre descritte nel capo d’imputazione avevano rappresentato il tentativo, purtroppo inidoneo, di accelerare il parto e l’espulsione del feto; il ricorso al taglio cesareo avrebbe richiesto probabilmente tempi di preparazione e di per sé le azioni intraprese non potevano considerarsi sbagliate o scorrette, ma non poteva ignorarsi che, prima di utilizzare la ventosa monouso che aveva consentito l’estrazione del feto, si era scelto di usare la ventosa elettrica che, pero, non funzionava”.
I due giudizi di merito
Ad avviso del Tribunale di Napoli, al di là dei momenti e delle manovre che avevano condotto al parto, la responsabilità colposa dell’imputata si basava sull’errata valutazione del tracciato e sull’interruzione del tracciato continuo, attività imputabili alla sola Ginecologa, per cui gli altri originari imputati (tra cui l’ostetrica che seguiva il parto) erano stati assolti.
La Corte d’Appello ha condiviso le valutazioni di primo grado. In particolar modo ha dato atto che l’ipotesi di una “convergenza negativa” tra la posizione occipitale assunta dalla bambina durante il parto e il ritardo dovuto all’uso problematico della ventosa non era stata confermata (tanto che la difesa la agganciava, in modo invero poco chiaro, alle parole del C.T. delle persone offese) ed appariva eccentrica rispetto al fulcro della contestazione, che non atteneva tanto alla fase del parto quanto alla fase antecedente del monitoraggio del battito cardiaco e dell’esecuzione della cardiotocografia.
Sulla errata interpretazione del tracciato ed omesso monitoraggio non rilevava il tema della posizione assunta, solo in un momento successivo e in prossimità del parto, dalla bambina né v’era prova che tale dato di per sé potesse qualificarsi come causa sopravvenuta ed esclusiva dell’evento.
Il tema delle attività doverose richieste alla ginecologa (manovre rianimatorie, taglio cesareo, monitoraggio elettronico) perdeva rilevanza nel momento in cui il Tribunale, alla luce delle prove raccolte, aveva rinvenuto il fulcro dell’addebito colposo a carico della ginecologa non nel comportamento tenuto in sala parto, bensì in quello antecedente: il Tribunale analizzava infatti le condotte tenute in sala parto, sostenendo che, alla luce delle circostanze del caso concreto, le scelte effettuate o non effettuate (mancata esecuzione del taglio cesareo, applicazione della ventosa, ritardo nel reperimento dell’attrezzatura, non funzionamento di una ventosa elettrica, uso del forcipe solo per allargare il canale) non potevano definirsi in astratto clamorosamente errate. Non rilevavano, quindi, il tempo trascorso tra l’assunzione della posizione occipitale e l’uso della ventosa né poteva fondatamente sostenersi che si trattasse di una contestazione colposa “aperta”, essendo stata descritta viceversa la condotta contestata in maniera precisa e analitica e avendo il Tribunale attribuito rilievo penale, in maniera assolutamente preponderante solo ad alcune condotte tipizzate, cioè quelle concernenti la lettura del tracciato e la scelta del tipo di monitoraggio da eseguire.
L’intervento della Cassazione
Per quanto di interesse, tra le numerose doglianze, la ginecologa contesta l’interpretazione del tracciato cardio-tocografico concluso alle ore 9.04 svolta dai periti d’ufficio e condivisa dai Giudici di merito.
Gli Ermellini premettono che “in tema di reati colposi, in caso di successione di diversi soggetti nella posizione di garanzia, ove la condotta colposa ascritta al primo garante consista nell’omessa segnalazione, al soggetto subentrante, della situazione di rischio a lui nota ed indipendente dal suo operato, ai fini della sussistenza del nesso causale tra tale omissione e l’evento (la paralisi cerebrale della neonata) deve accertarsi che la successiva condotta negligente del garante subentrato trovi causa proprio in tale mancata segnalazione”.
Proprio sulla scia di tale orientamento giurisprudenziale, è stato configurato l’addebito a carico della ginecologa, consistente essenzialmente nell’aver rilevato sole due volte, dalle 9.04 alle 10.47, il battito cardiaco fetale e, dunque, in maniera intermittente nonché nel non aver effettuato la prosecuzione del monitoraggio cardiotocografico dopo le 9.04.
La Corte territoriale ha illustrato, con motivazione lineare e coerente, le ragioni per le quali il tracciato cardiotocografico delle ore 9.04 dovesse essere considerato problematico e patologico, evidenziando che dallo stesso emergevano elementi sintomatici di sofferenza fetale come le decelerazioni variabili atipiche del battito cardiaco, un’accentuata tachicardia, il lento recupero della frequenza cardiaca fetale, il prolungamento dell’accelerazione compensatoria, la perdita dell’accelerazione iniziale e della variabilità e il non raggiungimento della frequenza cardiaca di base.
I Giudici di Appello hanno anche accuratamente illustrato che, nella seconda fase del travaglio, quando il feto è compresso perché impegnato nel canale del parto ha naturalmente una sorta di stress ipossico; al contrario, il feto non è sottoposto ad analogo stress nella fase antecedente al travaglio, per cui se le decelerazioni tardive e/o atipiche intervengono in tale frangente, di regola, ciò comprova la sofferenza fetale in atto o l’inizio della stessa; si è chiarito che, in base alle linee guida per evitare conseguenze come la paralisi cerebrale, si sarebbe dovuto procedere ad una rianimazione endouterina o, in caso di insuccesso di questa, ad un parto cesareo.
I Consulenti hanno sottolineato l’inidoneità della scelta di procedere ad auscultazione intermittente a cogliere i segnali di sofferenza fetale già in atto e resi evidenti dai tracciato interrotto troppo precocemente; solo l’esecuzione di un costante monitoraggio elettronico ed una corretta lettura del tracciato avrebbero consentito di comprendere tempestivamente la gravita della situazione e di decidere come agire in modo più efficace; l’uso dell’apparecchio cardiotocografico per il monitoraggio continuo, avente notoriamente maggiore affidabilità e precisione, avrebbe consentito di scoprire anticipatamente i segnali negativi anzidetti.
La decisione della Corte d’Appello in punto di responsabilità è corretta, quindi viene confermata la pena complessiva, condizionalmente sospesa, di anni uno e mesi due di reclusione.
Avv. Emanuela Foligno
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