Una dose di morfina dieci volte superiore a quella prescritta somministrata per errore, infermiere a processo: ci fu un malinteso con l’anestesista.
Il 9 novembre 2017 un infermiere dell’ospedale pediatrico Meyer di Firenze comparirà davanti al giudice.
Per via di una incomprensione con il medico anestesista, l’infermiere due anni fa somministrò una dose di morfina dieci volte superiore alla prescrizione ad un bambino di 12 anni.
L’errore era quasi costato la vita al piccolo. Il bambino infatti andò in arresto cardiorespiratorio, e fu rianimato con la somministrazione dell’antidoto all’overdose di morfina, il Narcan.
24 ore dopo il suo risveglio si accertò che il dodicenne non aveva riportato danni cerebrali.
Dopo questo incidente al Mayer sono stati modificati tutti i protocolli per la somministrazione della morfina. E’ stato infatti introdotto un doppio controllo infermieristico, per il quale un infermiere prepara la morfina e un altro controlla.
Oltre all’errore umano che ha portato alla somministrazione di una dose di morfina dieci volte superiore alla prescrizione, c’è però anche altro.
Anche la lettera di dimissioni al centro del dibattito
Quando il bambino potè lasciare l’ospedale, la lettera di dimissione non conteneva alcun riferimento alla somministrazione errata della morfina e alle conseguenze sul bambino.
Dopo tre ore dalle rimostranze dei genitori fu consegnata una nuova lettera di dimissioni, nella quale fu aggiunto un capoverso sulla comparsa dell’evento avverso ma senza nemmeno un accenno al sovradosaggio.
“Durante il decorso post-operatorio”, si legge nella lettera di dimissioni, “in seguito a somministrazione di morfina a scopo antalgico, si è verificato un evento avverso che ha richiesto l’intervento del medico anestesista rianimatore e successivo trasferimento per osservazione e monitorizzazione parametri vitali in reparto terapia sub-intensiva”.
I genitori, assistiti dal loro avvocato, hanno quindi consegnato copia della lettera di dimissioni alla polizia giudiziaria.
Nel corso delle indagini è stato appurato che, secondo le prescrizioni del protocollo antalgico, al bambino dovevano essere somministrati 0,05 milligrammi di morfina per ogni chilo di peso corporeo, in soluzione fisiologica, nell’arco di dieci minuti.
Il piccolo pesava 36 chili. Dunque la dose corretta sarebbe stata 1,8 milligrammi di morfina. Per sbaglio, invece, gli vennero somministrati, oltretutto in circa un minuto, ben 18 milligrammi di sostanza: una dose – dichiarò in seguito il medico anestesista – “assolutamente esagerata: e lo sarebbe anche per un paziente che pesasse 100 chili”.
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