Isteroscopia e omesso approfondimento diagnostico (Cassazione penale, sez. IV, dep. 27/10/2022, n.40586).
Isteroscopia e omesso approfondimento diagnostico è quanto lamentato dalla paziente in danno del Medico ginecologo.
La Corte di Appello di Napoli confermava la sentenza del Tribunale di Napoli di condanna del Ginecologo alla pena condizionalmente sospesa di mesi dieci di reclusione in relazione al reato di cui all’art. 40 c.p., comma 2, e art. 589 c.p., comma 1, perché, per colpa nell’esercizio della professione medica consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia, per aver omesso, dopo l’isteroscopia eseguita in data 17 dicembre 2013 ed il prelievo bioptico espletato nel corso della stessa, pur in presenza di perdite ematiche intermestruali presenti da alcuni mesi: a) di procedere ad un approfondimento diagnostico (ecografia addome e pelvi, TC, RMN); b) di considerare che il prelievo bioptico era stato espletato in endometrio ovvero non era stata indagata la cervice uterina; c) di indagare la reale causa metrorragica; così, mancando di individuare la corretta diagnosi tumorale ovvero la presenza di un carcinoma avanzato della cervice dell’utero.
Difatti, la corretta diagnosi veniva formulata solo in data 1 giugno 2014 – e cagionava il decesso della donna avvenuto in data 5 luglio 2015.
Dopo l’esecuzione del pap test (settembre 2013) la donna si recava dal Ginecologo informandolo che le perdite ematiche non erano diminuite; costui ipotizzava inizio di menopausa, prescriveva alla donna degli esami ormonali, che evidenziavano valori normali. Poiché tale sintomatologia non era regredita, il Ginecologo consigliava di sottoporsi ad un’isteroscopia con successiva biopsia, che in data 23 ottobre 2013 non riusciva, risultando impossibile introdurre il sondino all’interno della vagina della paziente; l’esame era reiterato il successivo 17 dicembre – nel perdurare delle perdite ematiche – dando esito negativo in ordine alla presenza di cellule di natura neoplastica.
A causa della persistenza delle perdite ematiche, della cistite e dell’incontinenza urinaria ed all’esito di ulteriori accertamenti di laboratorio che avevano escluso ancora una volta una problematica di tipo ormonale, il 2 aprile 2014 la donna era nuovamente visitata e accusava un “dolore lancinante” all’atto dell’inserimento dello speculum in vagina – attività questa non preceduta da esplorazione manuale – all’esito della quale le era prescritto l’uso di ovuli di fitostimolina che come le terapie precedenti – non incidevano sulla sintomatologia in atto.
Il 5 maggio 2014, la donna, in costanza di perdite ematiche, si recava da un altro ginecologo che le riscontrava, prima al solo “tatto manuale” e poi con approfondimento ecografico, la presenza di una massa nella cervice uterina.
Il 30 maggio 2014, la paziente veniva ricoverata presso il Policlinico Gemelli di Roma, nella cui cartella clinica era indicata come diagnosi di accettazione “K cervice” e dopo una serie di accertamenti veniva accertato “multipli frammenti sede di carcinoma di tipo squamoso solido di alto grado G3 anche compatibile con una possibile origine dalla cervice uterina”.
Eseguiti i cicli terapici, la risonanza magnetica del 9 settembre 2014 presso il Centro Policliagnostico “Check-Up” di Salerno attestava “allo stato, in esiti di chemio-radioterapia si apprezza una risoluzione pressoché completa del tessuto neoformato interessante diffusamente la cervice uterina, come evidenziato ai precedenti esami del 9 e 20.5.2014… assenza di tumefazioni linfonodali e pelviche”.
Il 28 gennaio 2015, all’esito di un accertamento ematochimico effettuato presso il Centro Biomedical di Salerno, la paziente apprendeva di un valore molto alterato dell'”antigene Carboidratico”, circostanza questa per la quale il 5 febbraio 2015 era sottoposta ad una PET TC total body che attestava la “presenza di plurime aree focali di patologico incremento della attività metabolica in corrispondenza della superficie epatica, di diverse stazioni linfonodali epatico e della scapola destra, con diagnosi successivamente indicata dalla Fondazione Giovanni Paolo I di Campobasso di “neoplasia cervice metastatica”.
La donna, alla visita fissata il 30 marzo 2015 dai consulenti nominati dal P.M. in sede di indagini preliminari nel processo intentato dalla stessa nei confronti della Ginecologa per lesioni colpose, era apparsa in “mediocri condizioni generali”. In data 16 giugno 2015 la donna era ricoverata nel reparto di ginecologia della Fondazione Ricerca e Cura “Giovanni Paolo II” di Campobasso per “algie addominali in paziente da sottoporre a trattamento chemioterapico (carcinoma della cervice uterina metastatico)”, ove erano riscontrate le sue condizioni generali “scadute” e dove il 3 luglio 2015 decedeva.
La Corte di Appello ha evidenziato la non correttezza delle condotte della ginecologa consistite nell’omessa effettuazione di alcuni approfondimenti doverosi post isteroscopia in quadro di metrorragie.
Secondo la Corte di Appello, pur considerando la rapida evoluzione della formazione carcinomatosa, almeno quattro mesi prima della sua diagnosi erano presenti segni della sua evidenza all’esame clinico e all’esame strumentale. Una differente condotta della Ginecologa avrebbe consentito sicuramente una diagnosi anticipata della neoplasia, dalla quale la paziente avrebbe tratto enorme giovamento sia per consentire, come precisato dai consulenti, un trattamento chirurgico o radio chemioterapico anticipato, sia per inibire o anche solo per evitare il progredire delle metastasi.
La Ginecologa ricorre per Cassazione censurando il nesso causale e l’asserito ritardo diagnostico. Nello specifico evidenzia che il dato del raggiungimento di uno stadio avanzato del tumore a causa del colpevole ritardo diagnostico non era stato acquisito al processo. Laddove si è affermato che il ritardo di diagnosi aveva influito comunque sull’efficacia della radio-chemioterapia, praticata a giugno-luglio 2014, con aumento delle probabilità di generare metastasi a distanza, la sentenza impugnata è in contraddizione con gli esami strumentali eseguiti a settembre e novembre 2014. Secondo la tesi della ricorrente, è errata l’affermazione secondo cui la diagnosi anticipata, che non era stata possibile a causa delle omissioni colpose, avrebbe evitato il “progredire” delle metastasi. Tale punto qualificante della sentenza di primo grado aveva formato oggetto di specifica censura nei motivi di appello, nella parte in cui si evidenziava il palese travisamento delle risultanze probatorie. Gli esami strumentali eseguiti al momento della diagnosi, a maggio 2014, e quelli di settembre escludevano la presenza di metastasi (vedi referti RMN del 20 maggio e del 9 settembre). Quanto alla possibile crescita del tumore della cervice, la neoplasia era allo stadio IIIA, quindi confinata nella vagina, senza estensione alla parete pelvica e senza interessamento degli organi vicini, come riferito dal CT della difesa e come riportato nella stadiazione FIGO; e comunque si era risolto grazie alle terapie praticate. Il dato, quindi, non aveva valenza dimostrativa dell’efficienza causale della condotta rispetto alla comparsa delle metastasi a dicembre 2015.
L’affermazione che, a causa del ritardo diagnostico, il tumore aveva raggiunto uno stadio avanzato e, quindi, non poteva più essere aggredito chirurgicamente, era contraddetta dal certificato oncologico del 3 ottobre 2014, che evidenziava espressamente lo stadio iniziale della malattia. Il tumore era localizzato. I c.t. del P.M. avevano affermato che, dopo la diagnosi, la paziente era stata sottoposta alla brachiterapia, terapia nuova particolarmente efficace. Inoltre, l’irrilevanza del ritardo diagnostico emergeva dalle risultanze del certificato del 3 ottobre 2014 (Porta in visione RMN pelvi e TC TB che evidenziano una completa risposta ai trattamenti effettuati), della RMN del 9 settembre 2014 e dell’ecoflussimetria del 25 novembre 2014 (non evidenza di lesioni a carico della cervice uterina). Il passaggio da uno stadio a quello successivo presuppone un processo in atto. Tuttavia, a maggio, quando fu diagnosticato il tumore, e per tutto il 2014, il processo metastatico non era in atto. Tanto era provato dalle risultanze delle RMN del 20 maggio 2014 e del 9 settembre 2014, dei controlli oncologici del 3 ottobre 2014 presso la Fondazione di Campobasso e del 25 novembre 2014 presso il Gemelli di Roma. Le metastasi, cause del decesso, comparivano ad inizio 2015. Anche sotto tale profilo, al momento della diagnosi il tumore era allo stadio IIIA, confinato alla vagina; solo negli stadi successivi si estende alla parete pelvica (IIIB), agli organi adiacenti (IVA) o a distanza (IVB). Nonostante il ritardo, la malattia era stata diagnosticata allo stadio iniziale, non aveva infiltrato organi vicini, le terapie praticate, tra le migliori disponibili, erano state efficaci e non c’erano metastasi né alla diagnosi di maggio 2014 ed alle verifiche eseguite a settembre – novembre 2014.
La Cassazione ritiene il ricorso infondato.
Tutti i motivi del ricorso sono incentrati sull’asserita inesistenza del nesso di causalità; ebbene nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. Viceversa, l’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del nesso causale tra condotta ed evento, e cioè il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante dell’omissione dell’agente rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo comportano l’esito assolutorio del giudizio.
Gli Ermellini ricordano, sulla scia dell’insegnamento della sentenza Franzese, che la necessità dell’individuazione del nesso di causalità (quale condicio sine qua non di cui agli artt. 40 e 41 c.p.) in termini di “alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica”, si riferisce non alla certezza oggettiva (storica e scientifica), risultante da elementi probatori di per sé altrettanto inconfutabili sul piano della oggettività, bensì alla “certezza processuale” che, in quanto tale, non può essere individuata se non con l’utilizzo degli strumenti di cui il Giudice dispone per le sue valutazioni probatorie: “certezza” che deve essere pertanto raggiunta valorizzando tutte le circostanze del caso concreto, secondo un procedimento logico – analogo a quello seguito allorquando si tratta di valutare la prova indiziaria, la cui disciplina è dettata dall’art. 192 c.p.p., comma 2 – che consenta di poter ricollegare un evento ad una condotta omissiva “al di là di ogni ragionevole dubbio” (vale a dire, appunto, con “alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica”).
Ciò posto, la sentenza impugnata è pervenuta all’affermazione della colpa della Ginecologa per errore diagnostico con ragionamento coerente e immune da vizi logici, offrendo peraltro una soluzione giuridicamente corretta.
In tema di nesso causale nei reati omissivi, non può escludersi la responsabilità del medico il quale colposamente non si attivi e contribuisca con il proprio errore diagnostico all’aggravamento delle condizioni del paziente, sino all’esito mortale, laddove, nel giudizio controfattuale, v’e’ l’alta probabilità logica e razionale che gli accertamenti omessi, se tempestivamente disposti, avrebbero evitato l’evento.
La Corte di Appello ha illustrato in maniera logica e coerente le ragioni della ritenuta non correttezza professionale delle condotte della Ginecologa, consistenti nell’omesso espletamento di esami specialistici doverosi nonostante il grave quadro sintomatologico lamentato dalla donna a seguito della isteroscopia. La Corte territoriale ha sottolineato che la tempestività degli accertamenti avrebbe consentito di anticipare la scoperta della patologia tumorale cinque mesi prima, così consentendo di praticare trattamenti che avrebbero consentito l’eliminazione della patologia o, quanto meno, la possibilità di assicurare un decorso migliore ed un’aspettativa di vita migliore.
L’impossibilità di esecuzione dell’isteroscopia ad ottobre 2013, il perdurare dal settembre 2013 delle perdite ematiche continue inframestruali, il forte dolore durante i rapporti sessuali, l’idoneità della biopsia del dicembre 2013 al prelievo di scarso tessuto dalla sola cavità endometriale e non dalla cervice uterina, la tortuosità del collo dell’utero che impediva un’analisi corretta, l’intervenuta esclusione di una menopausa precoce o di un’altra problematica ormonale e la familiarità per carcinoma uterino imponevano necessariamente un l’esecuzione di una RNM, di una TC o di un’ecografia.
Al riguardo, viene rammentato il principio pacifico secondo cui, in tema di responsabilità del sanitario per condotte omissive in fase diagnostica, ai fini dell’accertamento della sussistenza del nesso di causalità, occorre far ricorso ad un giudizio controfattuale meramente ipotetico, ai fine di accertare, dando per verificato il comportamento invece omesso, se quest’ultimo avrebbe, con un alto grado di probabilità logica, impedito o significativamente ritardato il verificarsi dell’evento o comunque ridotto l’intensità lesiva dello stesso.
In sintesi, è stata ritenuta gravemente colpevole la condotta dell’imputata, che si esauriva in un atteggiamento meramente attendista, consistito nell’omettere le dovute iniziative, quasi temporeggiando in attesa dell’evolversi della situazione, senza considerare l’assoluta assenza di effetti positivi delle cure espletate sulla base dell’erronea ipotesi formulata di menopausa anticipata, del tutto esclusa dalla sintomatologia in atto. Un’eventuale difficoltà della diagnosi non autorizzava scelte meramente attendiste, imponendo, al contrarlo, accertamenti in varie direzioni, onde provare a restringere il cerchio delle ipotesi.
Ricorso rigettato.
Avv. Emanuela Foligno
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