Giudizio controfattuale nella responsabilità medica (Cass. Pen., sez. VI; sentenza n. 28294 pubbl.12 ottobre 2020).
La decisione penale qui a commento, sebbene non recente, si palesa interessante per la disamina del giudizio controfattuale, fatto storico e coefficiente di probabilità nella responsabilità medica.
In caso di responsabilità medica per decesso del paziente la prova controfattuale deve essere riportata al fatto storico e non può fondarsi solo sulla statistica del coefficiente di probabilità.
La Suprema Corte ribadisce che il nesso causale può essere ravvisato quando, sulla base del giudizio controfattuale condotto in base a una regola di esperienza generalizzata o una legge scientifica universale o statistica, si accerti che, se il medico avesse realizzato la condotta doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, o si sarebbe verificato in epoca significativamente posteriore o con minore intensità, specifica a chiare lettere che non è corretto decretare l’esistenza del nesso causale in maniera automatica solo basandosi sul coefficiente di probabilità espresso dalla statistica di riferimento.
La vicenda approda in Cassazione dalla Corte di Appello di Milano che, riformando parzialmente la sentenza di primo grado, condannava il Medico e l’Azienda Ospedaliera al pagamento della provvisionale in favore delle parti civili costituite e confermava la condanna del Medico per l’omicidio colposo del paziente.
Al Medico imputato veniva contestato di avere provocato la morte del paziente per carcinoma vescicale metastatico e di avere omesso l’esame istologico sugli interventi di resezione vescicale, privando in tal modo il paziente di definire la natura della malattia e riducendogli le aspettative di vita.
Avverso la sentenza della Corte d’Appello propongono distinti ricorsi per Cassazione l’imputato, l’Azienda Sanitaria e le parti civili.
Il Medico e la Struttura, in sintesi, lamentano vizio logico-giuridico in tema di accertamento del nesso di causalità, ed in particolare nello svolgimento del giudizio controfattuale che veniva basato esclusivamente su meri dati statistici e non sulla concreta evoluzione fisiopatologica della malattia.
Nei giudizi di merito i CTU confermavano che il ritardo diagnostico, quantificabile in 18 mesi, e l’adozione di terapie differenti “avrebbe potuto garantire aspettative di vita in termini probabilistici maggiori”; aggiungendo che “se una tempestiva diagnosi non avrebbe evitato il decesso, il reato sussisterebbe comunque anche se avesse anticipato di breve tempo la morte”……Tuttavia, pur in presenza delle criticità discusse, in termini penalistici non è possibile concludere che una anticipazione della diagnosi ed una corretta strategia terapeutica avrebbero con certezza evitato il decesso del paziente o prolungato sensibilmente la sua sopravvivenza”.
Ed ancora “non è possibile stabilire con certezza se la malattia di esordio (luglio 2010) fosse muscolo invasiva o non muscolo invasiva (…) dal punto di vista statistico la possibilità di una malattia muscolo invasiva all’esordio si colloca fra il 30% e 50%. “
I Consulenti non hanno fornito dati scientifici in merito all’esordio della malattia ed alla sua evoluzione, rendendo così vano ogni tentativo di fornire dati certi in merito alla efficacia concreta di qualsivoglia terapia applicabile al caso concreto. Per tale ragione gli Ermellini ritengono fondate le censure avanzate da imputato e Struttura circa vizi logico-giuridici della sentenza impugnata in tema di accertamento del nesso di causalità.
Preliminarmente viene evidenziato il principio secondo cui è “causa di un evento quell’antecedente senza il quale l’evento stesso non si sarebbe verificato”. Da questo concetto nasce la nozione di giudizio controfattuale, che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si chiede se, nella situazione così mutata, si sarebbe verificata, oppure no, la medesima conseguenza: se dovesse giungersi a conclusioni positive, risulterebbe, infatti, evidente che la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento.
In altri termini, il giudizio controfattuale costituisce il fondamento della teoria della causalità accolta dal nostro codice, e cioè della teoria condizionalistica.
Il giudizio controfattuale, imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l’evento, richiede preliminarmente l’accertamento di ciò che è effettivamente accaduto e cioè la formulazione del c.d. giudizio esplicativo.
Per effettuare il giudizio controfattuale è necessario ricostruire con precisione la sequenza fattuale che ha condotto all’evento, chiedendosi poi se, ipotizzando come realizzata la condotta dovuta dall’agente, l’evento lesivo sarebbe stato o meno evitato o posticipato.
E’ necessario accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l’evento lesivo sarebbe stato evitato o differito.
La Corte d’Appello di Milano non ha seguito tali principi perché ha basato -errando- il suo giudizio su dati statistici generali di evoluzione della patologia, dando esclusivo rilievo -ipotizzando come effettuato l’esame istologico- ai coefficienti di probabilità statistica di sopravvivenza (a cinque anni) del paziente forniti dai periti, variabili dal 25% al 70% a seconda della natura muscolo-invasiva o meno della malattia all’esordio.
Ragionare solo in termini di probabilità statistica contrasta con gli insegnamenti della giurisprudenza.
La Corte di merito, in sostanza, limitandosi a sostenere il giudizio controfattuale sulla scorta del coefficiente di probabilità statistico-astratta dl sopravvivenza per i pazienti affetti dalla patologia tumorale vescicale, non ha posto in essere un giudizio di tipo induttivo, sulla base della caratterizzazione del fatto storico e delle peculiarità del caso concreto.
La Suprema Corte cassa la sentenza impugnata e rinvia alla Corte d’Appello di Milano in diversa composizione.
Avv. Emanuela Foligno
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