Non necessario intervento di gastrectomia: CTU incomprensibile

La CTU è ripetutamente alternativa laddove avvicenda l’opportunità-necessità di fare quello che i sanitari non fecero, con la irrilevanza delle stesse omissioni (Cassazione Civile, sez. III, sentenza n. 12683 del12/05/2021)

La Corte d’Appello rigettava, compensando le spese, la domanda di risarcimento di danni da responsabilità sanitaria conseguenti a intervento di gastrectomia proposta dal paziente.

Il paziente ricorre in Cassazione lamentando errata interpretazione delle regole inerenti la colpa e il nesso causale, errata applicazione delle regole inerenti la responsabilità contrattuale della Struttura sanitaria, omessa valutazione della patologia di sarcoidosi.

Lamenta, inoltre, che la Corte territoriale non avrebbe tenuto in considerazione ulteriori “circostanze che si inseriscono nella serie causale che ha determinato l’evento dannoso quali condotte omissive rilevanti”: omissione, durante l’esperita esofago-gastro-duodeno-scopia (E.G.D.S.), di altre biopsie, pur essendo nota la necessità di molteplici biopsie per effettuare la stadiazione del linfoma (al paziente era stato diagnosticato un linfoma non Hodgkin); omissione altresì dell’accertamento di eventuale infezione da Helicobacter pylori; omissione, infine, anche di eco-endoscopia.

Ancora, il CTU avrebbe affermato che sarebbero state possibili ulteriori indagini, soprattutto perchè non si sarebbe trattato di una diagnosi certa, bensì soltanto di compatibilità con il linfoma non Hodgkin. Si sarebbe dunque verificata una condotta omissiva causativa, anche in rapporto alla riduzione ad asportazione parziale anzichè totale dello stomaco al ricorrente e quando lo stomaco fu asportato, sarebbe risultato un “organo sano”.

Preliminarmente gli Ermellini evidenziano che sono affetti da vizi il secondo, il terzo e il quarto motivo di ricorso.

Il primo e il quinto motivo, secondo cui la Corte non avrebbe tenuto conto delle specifiche omissioni evidenziate dallo stesso CTU come effettuate nel percorso diagnostico dai medici della convenuta struttura che hanno poi optato per la completa gastrectomia quale terapia da praticare all’attuale ricorrente, omissioni la cui mancata considerazione già costituiva proprio la doglianza d’appello.

In buona sostanza, il ricorrente denuncia una motivazione apparente/manifestamente contraddittoria al punto di raggiungere l’incomprensibilità.

Il profilo della motivazione come fonte di nullità della sentenza, si rapporta, in via ontologicamente anteriore all’applicazione dell’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4, alla direttamente imperativa norma costituzionale di cui all’art. 111 Cost., comma 6.

Ergo, l’amministrazione della giustizia consiste esclusivamente nell’applicazione, previa corretta interpretazione, di norme con la conseguenza che la motivazione non assume – pur dovendo per correttezza sussistere – un’incidenza specifica, perchè vale appunto la esatta applicazione della legge.

Difatti, rileva il risultato e non il percorso adottato per conseguirlo, e l’impugnazione deve orientarsi, considerando che, qualora la motivazione non sia corretta ma il risultato lo sia, pure il principio della economia e della ragionevole durata del processo apertamente giustifica la sufficienza della correzione motivazionale da parte del giudice dell’impugnazione.

Ciò non toglie che il Giudice, deve rendere conto in modo effettivo e quindi logicamente comprensibile.

Il ricorrente, indirizza nel concreto la sua denuncia di motivazione apparente imputando alla Corte territoriale, di non avere preso in considerazione le specifiche critiche veicolate nell’atto d’appello, e fondate su dati emergenti proprio dalla relazione del consulente tecnico d’ufficio (quelli ora indicati, appunto, nel primo motivo), in modo da produrre un ragionamento motivazionale apparente, per essersi il giudice astenuto da una effettiva considerazione e conseguente valutazione delle censure dell’appellante.

Si lamenta, quindi, la mancata risposta all’appello che si fondava sulla critica per contraddittorietà che veniva mossa alla relazione del CTU da cui era derivata la sentenza del primo Giudice.

In realtà la Corte d’Appello ha riprodotto, in maniera sbrigativa, l’elenco delle condotte omissive emergenti dalla CTU: “una nuova Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia, ometteva di effettuare in corso di esame nuove biopsie pur sapendo che nella stadiazione dei linfomi occorrono molteplici biopsie”; “nessuno si è posta la domanda sulla presenza di una infezione da Helicobacter”; “si poteva pensare per una maggiore completezza di stadiazione all’esecuzione di una eco-endoscopia”.

La corte territoriale, passa a considerare il contenuto della relazione del CTU attribuendogli “una ricostruzione per nulla contraddittoria”; e lo fa con una trascrizione di parte della relazione alquanto ampia.

In particolare, il CTU evidenziava ” il paziente, prima della gastrectomia, veniva sottoposto a tutta una serie di esami, anche cruenti, come l’agoaspirato midollare e l’agoaspirato linfonodale, al fine di stadiare una lesione di cui si era certi. Un incipit apodittico, giacchè enuncia la certezza della lesione (nel senso della sua natura tumorale, visto che se ne persegue la stadiazione), senza indicare sulla base di quali elementi, per di più lasciando proprio intendere che non si sapeva alcunchè sullo stadio in cui si sarebbe trovata. Tra i tanti esami c’è l’esecuzione di una nuova E.G.D.S. (Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia) che pur confermando quanto descritto dalle precedenti… ometteva di effettuare, in corso di esame, nuove biopsie pur sapendo, essendo dei clinici, che nella stadiazione dei linfomi occorrono molteplici biopsie su tutto l’organo; inoltre nessuno si è posto la domanda sulla presenza di una infezione da Helicobacter Pylori responsabile dei linfomi MALT oltre che di cancerogenesi gastrica. Si poteva inoltre pensare per maggior completezza di stadiazione all’esecuzione di una eco-endoscopia rimanendo peraltro la diagnosi di linfoma affidata alla sola diagnosi istologica delle biopsie”.

Secondo la Corte territoriale, questi stralci della CTU dimostrano che i clinici operanti per diagnosticare la patologia – incluso ovviamente anche il suo stadio – avevano omesso tre indagini da effettuare appunto a scopo diagnostico: una nuova serie di biopsie durante la E.G.D.S. (e queste avrebbero dovuto essere “molteplici… su tutto l’organo”); la verifica della presenza o meno di infezione di Helicobacter pylori, perchè tale infezione è “responsabile dei linfomi MALT oltre che di cancerogenesi gastrica”; la eco-endoscopia per meglio determinare la stadiazione del linfoma.

Ergo, riteneva il Giudice d’appello che la ricostruzione offerta dal CTU fosse “una ricostruzione per nulla contraddittoria” .

Ciò è illogico e finanche incomprensibile.

Osserva il Collegio: “E’ indiscutibile che la diagnosi non poteva limitarsi alla presenza o meno del linfoma, in quanto una diagnosi completa avrebbe incluso proprio quella cui il passo della relazione fa ripetuto riferimento, la stadiazione del tumore. Alla stadiazione si commisura e si rapporta la terapia: ed è parimenti ovvio che una gastrectomia, ovvero un’asportazione totale dello stomaco, non poteva, anche all’epoca dell’intervento de quo, che essere la soluzione per un caso dotato di una certa gravità, poichè, altrimenti, l’indagine della stadiazione sarebbe stata del tutto inutile, e gli esami per venirla a conoscere prima di avere la possibilità di esaminare direttamente l’organo asportato si sarebbero tradotti in un’iniziativa inutilmente costosa e, per il paziente, di certo non fisicamente gradevole.”

Così si esprime il C.T.U. (in quella che può quindi definirsi la sua seconda versione): “… la mancata esecuzione di biopsia in corso di E.G.D.S. e la mancata ricerca di Helicobacter pylori non comportano alcun pregiudizio sulla scelta terapeutica in quanto la diagnosi di fondata certezza era stata effettuata su due campioni bioptici da due istituti anatomopatologici diversi; l’unica conseguenza possibile alla esecuzione delle procedure citate sarebbe stata una maggiore riflessione terapeutica. Bisogna però considerare che la chirurgia giocava un ruolo predominante nella terapia dei linfomi Maligno N. H. ad alto grado a localizzazione gastrica e la gastrectomia totale è effettuata per alcuni motivi fondamentali: 1) la rimozione dell’intero organo bersaglio si giustificava sulla multicentralità di tale patologia (in corso di intervento si effettuano esami istologici estemporanei sui margini di resezione al fine di essere sicuri della completa rimozione del Linfoma, anche nel caso preso in esame… ciò è stato effettuato); 2) possibilità di effettuare una completa stadiazione istologica sull’organo asportato; 3) possibilità di prevenire complicanze di questa patologia, quali emorragie e perforazione; 4) sopravvivenza globale a 5 anni nelle svariate statistiche si aggirano intorno all’80% superiore alle altre scelte terapeutiche – Chemio – Radio”. …”Secondo i due anatomopatologi, dall’esame istologico dello stomaco asportato è risultata una “ulcera peptica in fase di riepitelizzazione in ambito di sarcoidosi gastrica”, mentre secondo un altro vi sarebbero stati “focolai dl Linfoma B della zona marginale a piccole cellule”.

E conclude: “….il linfoma non fu rinvenuto nello stomaco asportato e che ciò fa pensare che siamo di fronte ad una lesione focale e che l’intervento sia stato risolutivo dal punto di vista terapeutico”.

Ebbene, non si può non rilevare che il sopra riportato passo della relazione, ad avviso del Giudice d’appello idoneo “a togliere ogni dubbio circa la mancanza di contraddizione” finale, è in realtà incomprensibile, sul piano logico, sia in sè, sia rispetto a quanto lo stesso CTU aveva prima evidenziato.

L’omissione, cioè, di due delle iniziative diagnostiche che il CTU riconosceva che dovevano essere effettuate (ovverosia biopsie in corso di EGDS e ricerca delll’HP), viene prima convertita in un elemento irrilevante, perchè non avrebbe arrecato “alcun pregiudizio sulla scelta terapeutica”, ma subito dopo ricondotta alla rilevanza, riconoscendo che, pur come “unica conseguenza possibile”, ne sarebbe derivata “una maggiore riflessione terapeutica”.

Le argomentazioni del CTU appaiono ripetutamente alternative e contraddittorie laddove avvicendano l’opportuità-necessità di fare quello che i sanitari non fecero, con la irrilevanza delle stesse omissioni.

Ed ancora, il CTU giunge a sostenere che l’asportazione dello stomaco era in fondo la scelta migliore perchè risolutiva, id est semplice e completa, senza considerare le alternative di asportazioni parziali e sradicando ogni rilievo alle stadiazioni; e a prescindere da qualunque bilanciamento con la qualità della vita successiva all’asportazione totale, che non viene concesso neppure in riferimento all’esito diagnostico di mera “ulcera peptica in fase di riepitelizzazione in ambito di sarcoidosi gastrica”.

Il CTU ha compiuto una serie di oscillazioni tra soluzioni contrapposte, il che l’ha indotto a inserire un avvicendarsi di contraddizioni nella relazione.

Purtroppo, questa caparbia contraddittorietà del CTU è stata fatta propria dalla Corte d’Appello.

Ed ancora, non solo il Giudice d’Appello ha accolto de plano le marcate contraddizioni del CTU, ma ha aggiunto un elemento del tutto incomprensibile, laddove afferma “se il paziente avesse realmente avuto “linfoma maligno ad alto grado a distesa localizzazione gastrica”, ben difficilmente avrebbe potuto sopravvivere per circa 14 anni senza ulteriori terapie e senza segni di ritorno del linfoma o di metastasi….. ciò non ha valenza probatoria, né indiziaria considerato che il risultato clinico ottenuto (esistenza in vita anche in assenza di terapie dopo l’intervento chirurgico e senza che si manifestassero segni di ripresa delle patologie o sue localizzazioni metastatiche) depone più a favore (date anche le percentuali di sopravvivenza citate dal c.t.u. nel suo elaborato) che non contro la scelta terapeutica seguita dai sanitari”.

Le percentuali di sopravvivenza richiamate dalla CTU riguardano i casi in cui effettivamente il linfoma sarebbe stato presente: la Corte, però, elude appieno la conclusione dello stesso Consulente, per cui, in sostanza, quel che è emerso era “una lesione focale”, da identificare con alta probabilità, in un mero episodio della ventennale sarcoidosi che stava spontaneamente rientrando.

In conclusione, afferma il Collegio, la motivazione della sentenza d’appello non è comprensibile.

La sentenza, pertanto, accogliendo il quinto motivo e nella parte in cui lo integra il primo, viene cassata con conseguente rinvio, anche per le spese, alla stessa Corte territoriale in diversa composizione.

Avv. Emanuela Foligno

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