Una interessante decisione riguardante il delicato argomento del diritto a nascere sano per omessa diagnosi in fase fetale (Tribunale di Monza, Sez. II, Sentenza n. 1788/2021 del 05/10/2021 RG n. 5216/2017-Repert. n. 4154/2021)
Con atto di citazione l’attrice conviene a giudizio l’Azienda Territoriale e il Medico Ginecologo per omessa diagnosi in fase fetale di patologia/malformazione (in particolare, “tetralogia di Fallot”), con conseguente impossibilità di adottare un migliore approccio clinico e chirurgico alla volta di una gestione più efficace della patologia/malformazione de qua.
Preliminarmente il Giudice evidenzia che nei giudizi di responsabilità sanitaria sussiste “un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle”.
L’evento/danno deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempire, deve essere provato dal debitore/danneggiante.
Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia”, ovvero la morte, “e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)” (così in motivazione, tra le tante, Cass. Sez. 3, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164 -01).
Ed ancora, “la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resta incerta la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, l e conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto”.
Dalla CTU si legge che “il 27.08.2012 la Signora si sottopose ad un esame ecografico ostetrico presso l’Azienda di Milano. Eseguiva l’esame la dottoressa convenuta. La gravidanza della quale si discute era iniziata con le ultime mestruazioni il 06.04.2012 (DPP 11.01.2013). La Signora era alla sua seconda gravidanza ed era nullipara (in anamnesi ostetrica è segnalato un precedente aborto spontaneo). La gravidanza in questione non presentava fattori di rischi anamnestici, il suo decorso era stato fisiologico fino alla data del 27.08.2012 e non sono riportati nel referto riferimenti a precedenti esami effettuati in gravidanza. Al referto agli atti non è allegata documentazione fotografica. Nella valutazione dell’operato della dottoressa si farà riferimento alle linee guida SIEOG vigenti all’epoca dei fatti, quelle del 2010. Prima di procedere all’analisi del referto ecografico e all’esecuzione dell’esame ecografico, è opportuno definire la Tetralogia di Fallot (TF). La TF è una patologia cardiaca della giunzione ventricolo -arteriosa. Gli elementi fondamentali della TF sono nel feto, in realtà, solo tre per l’assenza dell’ipertrofia del ventricolo destro che si stabilisce solo durante la vita post -natale. L’elemento morfologico essenziale di questa cardiopatia è la deviazione anteriore più o meno accentuata del setto infundibolare, che divide l’efflusso aortico da quello polmonare. Vengono così a prodursi contemporaneamente la stenosi polmonare (sempre infundibolare e spesso anche valvolare), il difetto interventricolare sub -aortico (dovuto a malallineamento delle due porzioni del setto, cioè l’infundibolare superiormente e la trabecolare inferiormente), ed infine, il cavalcamento aortico sul difetto con destroposizione aortica (aorta a cavaliere) . La diagnosi di TF non può essere effettuata sulla scansione 4 -camere, poiché l’anomalia riguarda il cono -tronco. In asse lungo di sinistra, si osserva il DIV alto con malallineamento, e un’ampia aorta ascendente a cavalier del DIV. Questi sono gli unici criteri che permettono di diagnosticare una TF in utero. L’ipertrofia del VD manca completamente, la stenosi infundibolare non è un reperto costante e, quindi, la stenosi polmonare viene sospettata all’esame bidemensionale quando il diametro di questo vaso è inferiore a quello dell’aorta. L’aorta ascendente è ectasica, ma l’ectasia varia da caso a caso. Il grado di cavalcamento dell’aorta è variabile. La TF è compatibile con una normale vita intrauterina, ove non coesista l’assenza della valvola polmonare. La stenosi infundibolare può non essere ancora presente o non essere ancora evidenziabile nel feto. Per l’elevata incidenza di anomalie cromosomiche ed extra -cardiache, è fondamentale eseguire un cariotipo fetale ed un attento esame morfologico del feto anche oltre le 24 settimane di gestazione. In caso di TF isolata con rami polmonari di calibro discreto, vi sono ottime possibilità di una sopravvivenza a lungo termine. Per quanto riguarda il management cardiochirurgico post-natale, nei casi senza severa stenosi polmonare, il trattamento chirurgico definitivo (chiusura del DIV ed infundibolectomia +/ – valvulectomia polmonare) viene rimandato intorno ai 3-6 mesi di vita in CEC, con mortalità operatoria intorno al 2 -5%. Nei casi con severa stenosi polmonare, si effettua uno shunt sistemico -polmonare ( Blalock Taussig modificata : tubo di Goretex tra la succlavia sinistra e l’arteria polmonare sinistra) nei primi giorni di vita, seguito poi dall’intervento definitivo come sopra. …..(..).. In riferimento al caso di specie, per la valutazione dell’anatomia cardiaca fetale le linee guida da seguire sono quelle del Torace…….(..)..Il referto agli atti è relativo ad un “esame che valuta l’anatomia fetale secondo i criteri standard previsti dalla SIEOG”:
“Nel referto, quello dell’indagine diagnostica eseguita il 27 agosto 2012, si legge che del cuore è stata valutata/dimostrata la scansione “quattro camere”, il “ritmo” e la “frequenza”, refertate come “regolare”. Non c’è nessuna evidenza scritta che siano stati valutati gli efflussi destro e sinistro, come le linee guida vigenti all’epoca dei fatti raccomandavano. Come precedentemente descritto, la diagnosi di TF può essere fatta solo in asse lungo sinistro (o efflusso sinistro), che consente di osservare il DIV in malallineamento, e un’ampia aorta ascendente a cavaliere del DIV. L’asse lungo di sinistra (o efflusso sinistra) non è menzionato/valutato/descritto nel referto e pertanto l’ecografia, nella valutazione dell’anatomia cardiaca fetale, non è stata eseguita in modo adeguato in relazione agli standard ecografici di riferimento.”
“L’ ecografia di screening, secondo la SIEOG, dovrebbe essere eseguita nel secondo trimestre, tra le 19 e le 21 settimane di età gestazionale, ed è finalizzata principalmente ad identificare qualunque anomalia morfologica che possa far sospettare una malformazione congenita. L’epoca gestazionale raccomandata è tale che, in caso di sospetto di malformazione, vi si a il tempo sufficiente per i necessari approfondimenti diagnostici prima che sia raggiunta la possibilità di vita autonoma del feto. La reale sensibilità dell’ecografia nei confronti delle malformazioni fetali è controversa. Un’ampia revisione degli studi pubblicata su questo argomento ha evidenziato una sensibilità (Detection Rate, DR, o tasso di identificazione) va riabile dal 13 all’82, con una media del 40%. Nella revisione 2014 Eurocat report sulla prevalenza della tetralogia di Fallot emergono alcuni dati. Nel 2012 il detection rate di questa patologia era intorno al 32 \35% dei casi.
“Possono essere identificate alcune variabili che condizionano l’accuratezza diagnostica dell’ecografia ostetrica: l’esperienza dell’operatore; la popolazione sottoposta all’esame: la sensibilità è maggiore nella popolazione ad alto rischio di malformazione a causa di un sospetto in una precedente ecografia oppure di un fattore di rischio anamnestico, piuttosto che nella popolazione a basso rischio sottoposta ad esame di screening; il tipo di malformazione: alcune malformazioni sono identificate più facilmente di altre; per esempio, la sensibilità per le malformazioni del sistema nervoso centrale è maggiore rispetto a quella per le malformazioni dell’apparato muscolo -scheletrico o dell’apparato cardiocircolatorio; l’età gestazionale al momento dell’esame: benché in Italia ed in altri Paesi europei si possa l’interruzione di gravidanza sia possibile soltanto in un’epoca di gestazionale in cui il feto non possa essere considerato vitale, alcune malformazioni hanno carattere evolutivo, per cui spesso possono essere evidenziate solo in epoca tardiva ; l’obiettivo dell’esame: un’ecografia eseguita per rispondere ad un preciso quesito clinico, quale per esempio il controllo della vitalità del feto mediante la visualizzazione dell’attività cardiaca fetale, ha una sensibilità per la diagnosi di cardiopatie congenite molto minore rispetto ad un’ecografia eseguita per confermare od escludere una sospetta malformazione cardiaca.”
“Nel caso della TF il sospetto viene posto in scansione asse lungo di sinistra (o efflusso sinistro) per la presenza di un DIV in malallineamento con l’aorta a cavaliere del DIV. Tenuto conto dei lavori di Garne e Levi, la DR della TF varia dal 15 al 51%. Non avendo la Dottoressa effettuato/certificato la scansione ecografica efflusso sinistro, e non essendo presenti agli atti immagini ecografiche relative all’esame del 27.08.2012, non è possibile rispondere, nel caso di specie, alla seconda parte del quesito, se non nella misura di riferire la DR della diagnosi ecografica basandosi sulla letteratura internazionale. Pare evidente come l’ecografia di secondo livello, tra l’altro effettuata dalla più nota cardioecografista del nord Italia, NON evidenziò tale malformazione; rifacendosi ai dati di letteratura si rammenda tuttavia come il detection rate di questa patologia nel 2012 era intorno al 32 \35% dei casi. Risulta quindi più probabile che non come l’esame ecografico in esame non poteva rilevare la patologia cardiaca fetale. Pare agli scriventi quindi superflua la risposta all’ultima parte del quesito ( in caso di risposta positiva al precedente quesito dica il CTU se la mancata tempestiva diagnosi ha determinato una modifica dell’iter clinico) ma per ulteriore completezza si tiene comunque a precisare che anche in caso di tempestiva individuazione della patologia cardiaca fetale l’iter clinico non sarebbe in alcun modo variato dovendo comunque il nascituro essere sottoposto ai medesimi interventi poi di fatto eseguiti.”
In replica alle osservazioni del CTP dell’attrice che afferma come, letteralmente: “nel caso di una corretta e tempestiva (preventiva) diagnosi di malformazione cardiaca, già all’epoca dei fatti esisteva la possibilità di un “intervento correttivo soprannominato palliativo” che non era palliativo nel significato letterale poiché “comunque” avrebbe “diminuito” sensibilmente i rischi (distress respiratorio ed ipossiemia) cui è andato incontro il nascituro”. Pur non comprendendo, come detto, il senso di tali affermazioni, pare che vi sia quantomeno un po’ di confusione sia sul momento della ipotetica diagnosi (tempestiva? Preventiva?) sia sul concetto di intervento “palliativo” di cui inoltre non viene specificata né la natura né la ipotetica tecnica che si sarebbe dovuto adottare e in quale modo avrebbe dovuto, e in che misura (sensibilmente?) ridotto i rischi (quindi ipotetici o verificatesi?) di ipossiemia e distress respiratorio (tra l’altro si rammenda come non vi sia stato alcun insulto anossico con danni neurologici a carico del nascituro). Non pare in ultima analisi agli scriventi di dover soffermarsi oltre nell’analisi delle osservazioni pervenute da parte attorea confermando così quando già concluso nella consulenza preliminare inviata alle parti che risulta quindi da considerarsi definitiva.”
Ergo, non risulta provato il lamentato danno.
Infatti, assenti agli atti di causa immagini ecografiche relative all’esame del 27.8.2012 (che sarebbe stato onere della parte attrice produrre in giudizio), applicato il principio del “più probabile che non” , essendo la possibilità di diagnosi della Tetralogia di Fallot in sede d’esame ecografico stimabile al 32% -35%, pur considerato il deficit rispetto agli standard di riferimento nella valutazione dell’anatomia cardiaca fetale, fa difetto il nesso causale tra “inadempimento qualificato” (in tesi imputabile al sanitario che ha eseguito l’ecografia), da un lato e l’omessa diagnosi della patologia a seguito dell’esame del 27.8.2012.
Precisa il Giudice, anche laddove, all’esito dell’ecografia del 27.8.2012, fosse stata individuata la patologia cardiaca fetale, l’iter clinico non sarebbe in alcun modo variato, visto che gli interventi e le terapie a cui è stato poi sottoposto il neonato sono stati in tutto coincidenti rispetto a quelli da eseguire nella ipotesi di diagnosi di Tetralogia di Fallot sin dal 27.8.2012, cosicché – pure sotto tale profilo – difetta il nesso di causa tra l’inadempimento qualificato dedotto in giudizio ed il danno evento / aggravamento della situazione patologica lamentato dalla parte attrice.
Nel caso in cui vi fosse stata una diagnosi penatale vi sarebbe potuto essere un approccio diagnostico-clinico migliore, al pari di una pratica chirurgica più efficace, rispetto al percorso terapeutico posto in essere a nascita avvenuta, viene evidenziata l’assoluta genericità sia delle allegazioni di parte attrice, sia delle osservazioni alla bozza d’elaborato peritale sollevate dal CTP dell’attrice.
La condotta imputata al medico è del tutto avulsa dall’insorgenza della patologia, pertanto, viene escluso che la parte attrice possa vantare il “risarcimento del danno derivante dal non essere nato sano”.
Pur censurabile la condotta del medico per omessa diagnosi durante l’esame ecografico, laddove l’individuazione della patologia all’esito dell’esame de quo non avrebbe cambiato alcunché nell’iter clinico e nei rimedi adottati, non sussiste pregiudizio risarcibile.
Ed ancora, lamenta l’attrice che una corretta e tempestiva diagnosi della “Tetralogia di Fallot” di cui è affetto il piccolo avrebbe potuto dare la possibilità alla madre di scegliere di interrompere la gravidanza, così evitando lo stress psico -fisico a cui è stata sottoposta”.
Pur volendo aderire alla tesi proposta dalla parte attrice, il pregiudizio in commento fa capo in via esclusiva alla madre , mentre quest’ultima ha agito in giudizio non in proprio, ma solo in qualità di genitore esercente la potestà sul figlio minore e da ciò il difetto di qualsiasi rilevanza ai fini della decisione di ogni argomentazione basata sulla omessa diagnosi della patologia del nascituro in sede di esame ecografico che abbia potuto compromettere la scelta della donna di sopprimere il feto optando per un aborto.
Il Tribunale, quindi, non evidenzia profili di colpa medica aventi efficacia causale sulla insorgenza della patologia, nonché sul decorso dell’iter clinico e sui rimedi adottati e rigetta tutte le domande risarcitorie avanzate.
Le spese di lite e di CTU vengono poste in capo alla attrice previa revoca dell’ammissione della parte attrice al beneficio del gratuito patrocinio.
Avv. Emanuela Foligno
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